망막 중심정맥 폐쇄: 두 판 사이의 차이

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'''망막 중심정맥 폐쇄 (central retinal vein occlusion; CRVO)'''{{망막}} 는 심각한 시력 상실을 초래할 수 있는 망막 혈관 질환 중 하나이다.
'''망막 중심정맥 폐쇄 (central retinal vein occlusion; CRVO)'''{{망막}} 는 심각한 시력 상실을 초래할 수 있는 망막 혈관 질환 중 하나이다.
== 역학 ==
== 역학 ==
유병률은 0.1~0.4%로 알려져 있다. 남녀 간의 발생률 차이는 없고, 65세 이상의 고령에서 호발하며, 고혈압과 당뇨병 등 전신 혈관 질환과 연관된 경우가 많다. 젊은 환자의 경우 과응고 또는 염증성 기저 질환을 가지고 있을 수 있다<ref>Gutman FA. Evaluation of a patient w CRVO. ''Ophthalmology''. 1983 May;90(5):481-3. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6877780/ 연결]</ref><ref>Fong AC et al. CRVO in young adults. ''Surv Ophthalmol''. 1993 May-Jun;37(6):393-417. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8516752/ 연결]</ref>. 보통 한 눈에 발병하지만, 반대안에 CRVO가 발생할 연간 위험도가 1% 정도로 보고되고 있고 5년 위험도는 7%까지 추정된다.
유병률은 0.1~0.4%로 알려져 있다. 남녀 간의 발생률 차이는 없고, 65세 이상의 고령에서 호발하며, 고혈압과 당뇨병 등 전신 혈관 질환과 연관된 경우가 많다. 젊은 환자의 경우 과응고 또는 염증성 기저 질환을 가지고 있을 수 있다<ref name=r2>Gutman FA. Evaluation of a patient w CRVO. ''Ophthalmology''. 1983 May;90(5):481-3. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6877780/ 연결]</ref><ref>Fong AC et al. CRVO in young adults. ''Surv Ophthalmol''. 1993 May-Jun;37(6):393-417. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8516752/ 연결]</ref>. 보통 한 눈에 발병하지만, 반대안에 CRVO가 발생할 연간 위험도가 1% 정도로 보고되고 있고 5년 위험도는 7%까지 추정된다.
 
== 병인 ==
== 병인 ==
병인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았다. 조직병리학적 연구에서 망막 중심정맥의 내강을 막는 혈전이 사상판 또는 사상판 근위부에서 발견되었는데, 이는 사상판의 해부학적 변이가 병인에 있어 중요함을 암시한다. 사상판 후방의 시신경 부위에서 망막 중심동맥과 정맥은 공통 조직초 (common tissue sheath) 에 둘러싸인 채 주행하기 때문에 사상판의 단단한 체 모양 구멍을 통과할 때 눌리기 쉽다. 이들 혈관은 사상판을 통과하기 전에 분지 측부 혈관 (branching collateral vessels) 을 내는데 안압 상승 시 나타나는 사상판의 기계적 스트레칭에 의해 쉽게 눌릴 수 있다. 이는 사상판의 후방 굴곡을 유발하여 망막 중심정맥에에 대한 이차 폐쇄를 유발할 수 있다. 이러한 국소 인자 들은 망악 중심동맥에 동맥경화 변화에 의한 압박과 망막 중심정맥의 염증에 따른 직접적 폐쇄와 함께 중요하다.
병인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았다. 조직병리학적 연구에서 망막 중심정맥의 내강을 막는 혈전이 사상판 또는 사상판 근위부에서 발견되었는데, 이는 사상판의 해부학적 변이가 병인에 있어 중요함을 암시한다. 사상판 후방의 시신경 부위에서 망막 중심동맥과 정맥은 공통 조직초 (common tissue sheath) 에 둘러싸인 채 주행하기 때문에 사상판의 단단한 체 모양 구멍을 통과할 때 눌리기 쉽다. 이들 혈관은 사상판을 통과하기 전에 분지 측부 혈관 (branching collateral vessels) 을 내는데 안압 상승 시 나타나는 사상판의 기계적 스트레칭에 의해 쉽게 눌릴 수 있다. 이는 사상판의 후방 굴곡을 유발하여 망막 중심정맥에에 대한 이차 폐쇄를 유발할 수 있다. 이러한 국소 인자 들은 망악 중심동맥에 동맥경화 변화에 의한 압박과 망막 중심정맥의 염증에 따른 직접적 폐쇄와 함께 중요하다.
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전안부와 후안부의 혈관 신생과 황반부종의 중증도는 허혈 망막에서 생성되는 성장인자에 의해 조절된다<ref>Green WR et al. CRVO : a prospective histopathologic study of 29 eyes in 28 cases. ''Trans Am Ophthalmol Soc''. 1981;79:371-422. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7342407/ 연결]</ref><ref>Pe'er J et al. VEGF upregulation in human CRVO. ''Ophthalmology''. 1998 Mar;105(3):412-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9499769/ 연결]</ref>. CRVO 환자의 유리체액 분석은 다른 사이토카인 및 성장 인자와 함께 VEGF의 증가를 보여 주었고<ref>Aiello LP et al. VEGF in ocular fluid of patients w DR and other retinal disorders. N Engl J Med. 1994 Dec 1;331(22):1480-7. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7526212/ 연결]</ref><ref>Funk M et al. Intraocular concentrations of growth factors and cytokines in RVO and the effect of therapy w bevacizumab. ''IOVS''. 2009 Mar;50(3):1025-32. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19060280/ 연결]</ref><ref>Noma H et al. Vitreous levels of IL-6 and VEGF in ME w CRVO. ''Ophthalmology''. 2009 Jan;116(1):87-93. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19118700/ 연결]</ref>, 안구 내 VEGF 수치는 혈관신생 및 혈관 투과성을 포함한 안구 소견의 중증도와 상관 관계가 있었다<ref>Boyd SR et al. Correlation of increased VEGF w NV and permeability in ischemic CRVO. ''Arch Ophthalmol''. 2002 Dec;120(12):1644-50. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12470137/ 연결]</ref>.
전안부와 후안부의 혈관 신생과 황반부종의 중증도는 허혈 망막에서 생성되는 성장인자에 의해 조절된다<ref>Green WR et al. CRVO : a prospective histopathologic study of 29 eyes in 28 cases. ''Trans Am Ophthalmol Soc''. 1981;79:371-422. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7342407/ 연결]</ref><ref>Pe'er J et al. VEGF upregulation in human CRVO. ''Ophthalmology''. 1998 Mar;105(3):412-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9499769/ 연결]</ref>. CRVO 환자의 유리체액 분석은 다른 사이토카인 및 성장 인자와 함께 VEGF의 증가를 보여 주었고<ref>Aiello LP et al. VEGF in ocular fluid of patients w DR and other retinal disorders. N Engl J Med. 1994 Dec 1;331(22):1480-7. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7526212/ 연결]</ref><ref>Funk M et al. Intraocular concentrations of growth factors and cytokines in RVO and the effect of therapy w bevacizumab. ''IOVS''. 2009 Mar;50(3):1025-32. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19060280/ 연결]</ref><ref>Noma H et al. Vitreous levels of IL-6 and VEGF in ME w CRVO. ''Ophthalmology''. 2009 Jan;116(1):87-93. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19118700/ 연결]</ref>, 안구 내 VEGF 수치는 혈관신생 및 혈관 투과성을 포함한 안구 소견의 중증도와 상관 관계가 있었다<ref>Boyd SR et al. Correlation of increased VEGF w NV and permeability in ischemic CRVO. ''Arch Ophthalmol''. 2002 Dec;120(12):1644-50. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12470137/ 연결]</ref>.
== 위험 인자 ==
여러 전신인자, 특히 당뇨, 고혈압 등 전신 혈관 질환 및 혈액 질환들과의 연관성이 높으므로 이에 대한 평가가 필요하며, 고지혈증과 동맥 경화증, 흡연도 발병 위험을 높이는 것으로 나타났다. 60세 미만 환자의 경우 과응고 상태 및 염증성 질환들과 더 큰 연관성을 보이는데, C단백 결핍, S단백 결핍, 활성화 C단백 저항성, 제5 혈액 응고 인자의 존재，항인지질 항체 (antiphospholipid) 의 존재, 호모시스틴의 증가 (hyperhomocysteinemia), 항 트롬빈 III 결핍 (antithrombin III deficiency), 프로트롬빈 유전자 돌연변이 그리고 섬유소원 (fibrogen) 수치 이상 등을 포함한 응고 기전 이상 질환들의 높은 발생률을 보였다. 혈액 이상증 (blood dyscrasia)<ref>Alexander P et al. Bilateral simultaneous CRVO secondary to hyperviscosity in Waldenstrom's macroglobulinaemia. ''Eye (Lond)''. 2008 Aug;22(8):1089-92. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18600248/ 연결]</ref><ref>Al-Abdulla NA et al. Simultaneous bilateral CRVO a/w anticardiolipin antibodies in leukemia. ''AJO''. 2001 Aug;132(2):266-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11476696/ 연결]</ref>, 이상 단백혈증 (dysproteinemia) 및 탈수<ref>Francis PJ et al. Dehydration is a risk factor for CRVO in young patients. ''Acta Ophthalmol Scand''. 2003 Aug;81(4):415-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12859276/ 연결]</ref>로 인한 과점도 상태도 연관이 보고되었으며<ref name=r13>Guyer DR, Yannuzzi LA, Chang S, et al. Retina, Vitreous, Macula, 1st ed. Philadelphia: Saunders, 1999;292-302</ref>, 발살바 조작<ref>Weiss KD et al. CRVO after prolonged vomiting and repeated valsalva maneuvers a/w gastroenteritis and dehydration. ''Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina''. 2014 Apr 9;45 Online:e23-5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24702759/ 연결]</ref>과 같은 정맥 또는 두개 내압의 갑작스런 변화도 영향을 줄 수 있다<ref>Sbeity ZH et al. Recurrent RVO after playing a wind instrument. ''Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol''. 2004 May;242(5):428-31. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14735367/ 연결]</ref>.
[[개방각 녹내장]]이 있는 눈에서 CRVO의 발생 위험이 증가한다<ref>Risk factors for CRVO. The Eye Disease Case-Control Study Group. ''Arch Ophthalmol''. 1996 May;114(5):545-54. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8619763/ 연결]</ref><ref>Dev S et al. RVO after trabeculectomy w MMC. ''AJO''. 1996 Oct;122(4):574-5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8862056/ 연결]</ref>. 허혈성 시신경병증, 경사 유두, [[시신경 유두 드루젠]]，시신경 유두 견인 증후군<ref>Rumelt S et al. Optic disc traction syndrome a/w CRVO. ''Arch Ophthalmol''. 2003 Aug;121(8):1093-7. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12912685/ 연결]</ref>, 가성 뇌종양<ref name=r13 />을 포함한 시신경 유두와 사상판에 기계적 압력이나 변형을 유발하는 다양한 안구 질환들이 CRVO와 관련되어 있다. [[갑상샘 눈병증]], 안와 종괴 또는 안와 골절 에 의한 안구와 시신경의 외부 압박도 CRVO를 유발할수 있다<ref name=r2 />.
== 분류 ==
== 분류 ==
* 관류 (비허혈성, 더 많음) : FA에서 10 DD 미만의 망막 모세혈관 비관류 영역을 보이는 경우로 일반적으로 망막 출혈 정도가 경하고 초기 및 최종 시력이 좋은 편이다.
CV0S는 CRVO의 관류 상태를 [[형광 안저 혈관조영술|FA]] 소견에 따라 관류, 비관류 또는 부정형으로 분류하였다. 초기 관류 상태의 CVOS 분류는 질병의 자연 경과를 예측하는 데 중요하다<ref name=r10>Vein T et al. Natural history and clinical management of CRVO. The CVOS Group. ''Arch Ophthalmol''. 1997 Apr;115(4):486-91. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9109757/ 연결]</ref>.
* 비관류 (허혈성, 20~33%) : 10 DD 이상의 비관류 영역을 보이는 경우로 관류 CRVO보다 훨씬 더 심한 망막 출혈과 황반 및 유두 부종을 동반한다.
=== 관류 (비허혈성, 더 많음) ===
* 부정형 : 두꺼운 망막 출혈로 관류 상태를 정확히 평가할 수 없을 때로, 초진 시력과 RAPD의 존재, 망막 전위도 검사, 골드만 시야계 등이 관류 상태를 파악하는 데 도움을 줄 수 있다.
FA에서 10 DD 미만의 망막 모세혈관 비관류 영역을 보이는 경우로 일반적으로 망막 출혈 정도가 경하고 초기 및 최종 시력이 좋은 편이다. 관류형 환자의 1/3은 경과 관찰 시 3년 이내에 비관류형으로 전환되는데 그 위험 인자로는 나쁜 초진 시력, 심한 황반 부종, 시간에 따른 망막 내 출혈 증가를 들 수 있다.
=== 비관류 (허혈성, 20~33%) ===
10 DD 이상의 비관류 영역을 보이는 경우로 관류 CRVO보다 훨씬 더 심한 망막 출혈과 황반 및 유두 부종을 동반한다. 한편 비관류 CRVO가 발생하더라도 모세혈관의 폐쇄는 적어도 3~4주가 지나서 생기므로 초기 검사에서는 모세혈관 관류가 정상일 수 있다. 또한 모세혈관 비관류는 주변부 망막에서 먼저 일어 나고 나중에 후극부로 진행하므로 고식적인 30도 안저카메라로 촬영한 FA에서 이상이 발견되지 않을 수 있다. 따라서 초광범위 FA가 주변부를 포함한 전체 망막의 관류 상태를 정확히 판단하는 데 도움이 된다.


관류형 환자의 1/3은 경과 관찰 시 3년 이내에 비관류형으로 전환되는데 그 위험 인자로는 나쁜 초진 시력, 심한 황반부종, 시간에 따른 망막 내 출혈 증가를 들 수 있다. 부정형 환자의 83%는 궁극적으로 비관류형으로 진행하는 것으로 알려져 있다.12,18 한편 비관류 CRVO가 발생하더라도 모세혈관의 폐쇄는 적어도 3~4주가 지나서 생기므로 초기 검사에서는 모세혈관 관류가 정상일 수 있다. 또한 모세혈관 비관류는 주변부 망막에서 먼저 일어 나고 나중에 후극부로 진행하므로 고식적인 30도 안저카메라로 촬영한 FA에서 이상이 발견되지 않을 수 있다. 따라서 초광범위 FA가 주변부를 포함한 전체 망막의 관류 상태를 정확히 판단하는 데 도움이 된다.
=== 부정형 ===
두꺼운 망막 출혈로 관류 상태를 정확히 평가할 수 없을 때로, 초진 시력과 RAPD의 존재, 망막 전위도 검사, 골드만 시야계 등이 관류 상태를 파악하는 데 도움을 줄 수 있다<ref name=r2 /><ref name=r10 /><ref>Hayreh SS et al. Differentiation of ischemic from non-ischemic CRVO during the early acute phase. ''Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol''. 1990;228(3):201-17. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2361592/ 연결]</ref><ref>Hayreh SS, Zimmerman MB. Ocular NV a/w CRVO and hemi-CRVO. ''Retina''. 2012 Sep;32(8):1553-65. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22495331/ 연결]</ref>. 부정형 환자의 83%는 궁극적으로 비관류형으로 진행하는 것으로 알려져 있다<ref name=r10 /><ref>Wykoff CC et al. Progressive retinal nonperfusion in ischemic CRVO. ''Retina''. 2015 Jan;35(1):43-7. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25102193/ 연결]</ref>.
 
* 초진 시력 : 망막 비관류 영역과 높은 연관성을 보이는 데 관류형에서 비관류형보다 더 좋은 초진 및 최종 시력을 보였다.
* [[상대 구심 동공운동 장애|구심 동공운동 장애]] (APD) 검사는 허혈성 폐쇄를 구별하는 민감도와 특이도가 90%인 매우 유용한 검사로 CRVO 초기부터 나타나며 매체 혼탁으로 안저 검사가 어려울 때도 검사가 가능한 장점이 있다. 또한 관류형에서 비관류형으로 이행하는 초기에도 이상이 나타난다. 하지만 반대안이 정상이어야 유용하며 관류형이라도 황반 부종이 광범위한 경우 중심 시야 암점이 커서 이상이 나타날 수 있다.
* [[망막 전위도]] (ERG) 검사도 유용하게 사용될 수 있 는데 광순응 및 암순응 상태의 빠 진폭, 플리커(flicker) 진폭이 비관류형에서 관류형에 비해 매우 작게 나타난다<ref>Matsui Y et al. Correlation of ERG and FA findings in unilateral CRVO. ''Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol''. 1994 Aug;232(8):449-57. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7926880/ 연결]</ref>. 특히 비관류형에서 b파 및 a파의 비인 b/a 값이 1 이하로 줄어들어 1 이상인 관류형과 감별에 유용하다.
여러 검사 중에서 [[상대 구심 동공운동 장애|APD]]와 [[망막 전위도|ERG]] 검사가 신뢰도가 높고 둘을 합치면 97%의 높은 정확도로 관류 상태를 구분할 수 있다.


== 임상 소견 ==
== 임상 소견 ==
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시간이 지남에 따라 망막내 출혈은 다양한 정도의 이차적 [[망막 색소상피|RPE]] 변화를 동반하며 감소하거나 완전히 사라질 수 있다. 출혈의 감소를 위해 걸리는 시간은 다양하며 혈관 폐쇄로 인한 출혈량에 따라 다르다. CRVO의 자연경과에서 황반부종은 망막 내 출혈이 흡수되더라도 만성적으로 지속되는 경우가 많다. 또한 망막전막 및 중심와 색소 변화가 발생할 수 있다<ref>Hayreh SS et al. Natural history of visual outcome in CRVO. ''Ophthalmology''. 2011 Jan;118(1):119-133.e1-2. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20723991/ 연결]</ref>. 맥락막 순환을 통해 우회되는 시신경섬모체 문합 혈관 (optociliary shunt vessels) 이 시신경유두에 형성될 수 있다. 시신경유두 및 주변부 신생혈관이 망막 허혈에 대한 이차 반응으로 발생할 수 있다. 시신경유두 신생혈관을 구성하는 혈관은 일반적으로 시신경섬모체 문합 혈관보다 직경이 작고 그물과 유사한 혈관 네트워크로 분지되며 FA에서 누출을 보인다. 섬유혈관 증식으로 진행하여 유리체 출혈 또는 견인 망막박리를 초래할수 있다.
시간이 지남에 따라 망막내 출혈은 다양한 정도의 이차적 [[망막 색소상피|RPE]] 변화를 동반하며 감소하거나 완전히 사라질 수 있다. 출혈의 감소를 위해 걸리는 시간은 다양하며 혈관 폐쇄로 인한 출혈량에 따라 다르다. CRVO의 자연경과에서 황반부종은 망막 내 출혈이 흡수되더라도 만성적으로 지속되는 경우가 많다. 또한 망막전막 및 중심와 색소 변화가 발생할 수 있다<ref>Hayreh SS et al. Natural history of visual outcome in CRVO. ''Ophthalmology''. 2011 Jan;118(1):119-133.e1-2. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20723991/ 연결]</ref>. 맥락막 순환을 통해 우회되는 시신경섬모체 문합 혈관 (optociliary shunt vessels) 이 시신경유두에 형성될 수 있다. 시신경유두 및 주변부 신생혈관이 망막 허혈에 대한 이차 반응으로 발생할 수 있다. 시신경유두 신생혈관을 구성하는 혈관은 일반적으로 시신경섬모체 문합 혈관보다 직경이 작고 그물과 유사한 혈관 네트워크로 분지되며 FA에서 누출을 보인다. 섬유혈관 증식으로 진행하여 유리체 출혈 또는 견인 망막박리를 초래할수 있다.
=== 전안부 소견 ===
=== 전안부 소견 ===
홍채와 앞방각 신생혈관 (NVA) 이 포함될 수 있다. 홍채 신생혈관 (NVI) 은 일반적으로 동공 경계에서 시작하지만 홍채 표면을 가로질러 확장될 수 있다. 앞방각 신생혈관은 [[전방각경 검사]]를 통해 관찰되며 허혈성 CRVO가 있는 눈의 6~12%에서 NVI 없이 발생할 수 있다. CVOS는 의미 있는 전안부 신생혈관으로 두 시각 범위의 NVI 또는 NVA를 지표로 이용하였는데, 이는 FA에서 비관류 영역이 10~29 시신경 유두 면적인 경우 16%에서 관찰되었으며, 75 시신경 유두 면적 이상인 경우 52%에서 관찰되었다.12 또한 나쁜 초진 시력은 NVI와 NVA의 발생과 연관이 있었는데 20/40이상인 경우 5%, 20/50~20/200인 경우 14.8%, 20/200 미만인 경우 30.8%에서 보고되었다.12 장기간 지속되는 NVA는 주변 홍채앞 유착 (PAS) 으로 인한 이차 폐쇄각 녹내장을 유발할 수 있다.
홍채와 앞방각 신생혈관 (NVA) 이 포함될 수 있다. [[홍채 신생혈관]] (NVI) 은 일반적으로 동공 경계에서 시작하지만 홍채 표면을 가로질러 확장될 수 있다. 앞방각 신생혈관은 [[전방각경 검사]]를 통해 관찰되며 허혈성 CRVO가 있는 눈의 6~12%에서 NVI 없이 발생할 수 있다<ref name=r11>Clarkson J et al. Baseline and early natural history report. The CVOS. ''Arch Ophthalmol''. 1993 Aug;111(8):1087-95. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7688950/ 연결]</ref><ref name=r10 /><ref>Browning DJ et al. The risk of missing angle NV by omitting screening gonioscopy in acute CRVO. ''Ophthalmology''. 1998 May;105(5):776-84. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9593375/ 연결]</ref>. CVOS는 의미 있는 전안부 신생혈관으로 두 시각 범위의 NVI 또는 NVA를 지표로 이용하였는데, 이는 FA에서 비관류 영역이 10~29 시신경 유두 면적인 경우 16%에서 관찰되었으며, 75 시신경 유두 면적 이상인 경우 52%에서 관찰되었다<ref name=r10 />. 또한 나쁜 초진 시력은 NVI와 NVA의 발생과 연관이 있었는데 20/40이상인 경우 5%, 20/50~20/200인 경우 14.8%, 20/200 미만인 경우 30.8%에서 보고되었다<ref name=r10 />. 장기간 지속되는 NVA는 주변 홍채앞 유착 (PAS) 으로 인한 이차 폐쇄각 녹내장을 유발할 수 있다.
 
== 검사 ==
초진 시 CRVO의 유병 기간과 황반 부종과 망막 허혈의 정도에 대한 세심한 평가가 치료 방향을 결정하는 데 중요하다. 먼저 심혈관 질환들과 당뇨, 혈전증 또는 과응고 상태에 대한 환자 및 가족 병력을 확인해야 한다.
=== 눈 검사 ===
양안 모두 시행하며 시력과 동공 반응 검사, 안압 검사를 포함한다. [[홍채 신생혈관|NVI]]을 감지하기 위해 무산동 세극등 검사를 시행해야 하며，[[전방각 신생혈관]] (NVA) 은 최대 12%의 눈에 [[홍채 신생혈관|NVI]] 없이 존재할 수 있기 때문에 무산동 전방각경 검사는 [[전방각 신생혈관|NVA]]의 존재 또는 주변부 홍채앞 유착에서 폐쇄각 녹내장의 증거를 결정하는 데 있어서 필요하다.13
=== 안저 ===
안저 검사는 [[안허혈 증후군]] (OIS) 과 관련된 망막 출혈로부터 CRVO를 구별하는 데 도움이 된다. [[안허혈 증후군|OIS]]에서 출혈은 주로 이측 중간 주변부에 국한된다<ref>Kearns TP. Differential diagnosis of CRVO. ''Ophthalmology''. 1983 May;90(5):475-80. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6877779/ 연결]</ref>.
=== [[빛간섭 단층 촬영|OCT]] ===
[[빛간섭 단층 촬영|OCT]]는 황반 부종의 진단과 치료 후 변화를 정량적으로 평가하는 데 유용하다. 또한 망막내액의 분포 양상, 망막 내 고반사점 동반 여부, 허혈에 따른 망막내 특정 층의 손상 및 시세포층의 손상 정도는 치료 반응 및 시력 예후를 예측하는 데 도움을 줄 수 있다<ref>Scott IU et al; SCORE Study Investigator Group. SCORE Study report 1 : baseline associations btw CRT and VA in patients w RVO. ''Ophthalmology''. 2009 Mar;116(3):504-12. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19167078/ 연결]</ref>.
=== [[형광 안저 혈관조영술|FA]] ===
망막 관류 상태를 파악하는 데 중요하며 추후 합병증 발생 위험을 예측하는 데 도움을 준다. 동맥 기는 정상이거나 약간 지연을 보이는 반면 동정맥 순환 시간은 상당한 지연을 보이는데 20초 이상 지연되거나 CVOS에서 정의한 비관류형 폐쇄를 보이는 경우 [[홍채 신생혈관|NVI]]의 발생 가능성이 높아진다<ref name=r29>A RCT of early panretinal photocoagulation for ischemic CRVO. The CVOS Group N report. ''Ophthalmology''. 1995 Oct;102(10):1434-44. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9097789/ 연결]</ref>.
 
=== [[빛간섭 단층 혈관조영술|OCTA]] ===
최근에 활용이 증가하고 있는데 조 영제 없이 모세혈관 비관류와 혈관 손상, 미세동맥류 등 정맥 폐쇄와 관련된 후극부의 미세 혈관 변화를 망막 층별로 자세히 평가할 수 있다는 장점이 있다. 하지만, 시야가 좁고 누출을 감지할 수 없으며 다양한 허상 (artifact) 이 존재하는 제한점이 있다<ref>Tsai G et al. OCTA in Eyes with RVO. ''J Ophthalmic Vis Res''. 2018 Jul-Sep;13(3):315-332. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30090189/ 연결]</ref>.
=== 전신 검사 ===
이미 잘 알려진 전신 위험 인자가 있는 60세 이상의 환자는 내과적 전신 검사가 필요하지 않다. 하지만 전신 위험 요인이 없는 젊은 환자와 양안 [[망막 정맥 폐쇄]]를 가진 경우, 갑작스러운 모세혈관 비관류의 악화를 보이는 경우, 전신 혈전 질환의 병력 또는 혈전증 가족력을 가지거나 혈액 또는 류마티스 질환을 암시하는 증상이 있는 경우 전신 검사를 필요로 한다.
 
== 경과 ==
== 경과 ==
Central Vein Occlusion Study (CVOS) 통해서 알 수 있는데 진단 시 시력이 최종 시력에 중요한 예후 인자였다<ref>Clarkson J et al. Baseline and early natural history report. The CVOS. ''Arch Ophthalmol''. 1993 Aug;111(8):1087-95. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7688950/ 연결]</ref><ref>Decroos FC et al. The natural history of RVO : what do we really know? ''AJO''. 2011 May;151(5):739-741.e2. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21501702/ 연결]</ref>. 초진 시력이 20/40 이상인 경우 대부분 이 시력을 유지하였으나, 20/50에서 20/200 사이인 경우 다양한 경과를 보였는데 41%에서는 이 시력을 유지하였고 21%에서는 20/50 이상, 38%에서는 20/200 미만이었다. 초진 시력이 20/200 미만으로 좋지 않았던 경우는 개선 가능성이 20%에 불과하였다<ref>Natural history and clinical management of CRVO. The CVOS Group. ''Arch Ophthalmol''. 1997 Apr;115(4):486-91. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9109757/ 연결]</ref>.
Central Vein Occlusion Study (CVOS) 통해서 알 수 있는데 진단 시 시력이 최종 시력에 중요한 예후 인자였다<ref name=r11 /><ref>Decroos FC et al. The natural history of RVO : what do we really know? ''AJO''. 2011 May;151(5):739-741.e2. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21501702/ 연결]</ref>. 초진 시력이 20/40 이상인 경우 대부분 이 시력을 유지하였으나, 20/50에서 20/200 사이인 경우 다양한 경과를 보였는데 41%에서는 이 시력을 유지하였고 21%에서는 20/50 이상, 38%에서는 20/200 미만이었다. 초진 시력이 20/200 미만으로 좋지 않았던 경우는 개선 가능성이 20%에 불과하였다<ref name=r10 />.


== 치료 ==
== 치료 ==
[[망막 중심정맥 폐쇄/치료]] 참고
[[망막 중심정맥 폐쇄/치료]] 참고
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2024년 12월 16일 (월) 03:21 기준 최신판

망막 중심정맥 폐쇄 (central retinal vein occlusion; CRVO)[1] 는 심각한 시력 상실을 초래할 수 있는 망막 혈관 질환 중 하나이다.

역학

유병률은 0.1~0.4%로 알려져 있다. 남녀 간의 발생률 차이는 없고, 65세 이상의 고령에서 호발하며, 고혈압과 당뇨병 등 전신 혈관 질환과 연관된 경우가 많다. 젊은 환자의 경우 과응고 또는 염증성 기저 질환을 가지고 있을 수 있다[2][3]. 보통 한 눈에 발병하지만, 반대안에 CRVO가 발생할 연간 위험도가 1% 정도로 보고되고 있고 5년 위험도는 7%까지 추정된다.

병인

병인은 아직 명확하게 밝혀지지 않았다. 조직병리학적 연구에서 망막 중심정맥의 내강을 막는 혈전이 사상판 또는 사상판 근위부에서 발견되었는데, 이는 사상판의 해부학적 변이가 병인에 있어 중요함을 암시한다. 사상판 후방의 시신경 부위에서 망막 중심동맥과 정맥은 공통 조직초 (common tissue sheath) 에 둘러싸인 채 주행하기 때문에 사상판의 단단한 체 모양 구멍을 통과할 때 눌리기 쉽다. 이들 혈관은 사상판을 통과하기 전에 분지 측부 혈관 (branching collateral vessels) 을 내는데 안압 상승 시 나타나는 사상판의 기계적 스트레칭에 의해 쉽게 눌릴 수 있다. 이는 사상판의 후방 굴곡을 유발하여 망막 중심정맥에에 대한 이차 폐쇄를 유발할 수 있다. 이러한 국소 인자 들은 망악 중심동맥에 동맥경화 변화에 의한 압박과 망막 중심정맥의 염증에 따른 직접적 폐쇄와 함께 중요하다.

혈류 감소와 혈액 점도 증가, 혈관 내벽 변화 (Virchow triad) 를 포함하는 혈액학적 변화는 망막 중심정맥에 혈류를 저하시키고 혈전 형성을 촉진시킨다. 실험적으로 출혈성 (허혈성) CRVO를 유발하기 위해 사상판 바로 뒤쪽, 즉 측부 혈관의 분지 전 위치에서 망막 중심동맥과 정맥의 동시 폐쇄가 필요했는데 이는 망막동맥의 부전 또는 폐쇄가 허혈성 CRVO에 있어 역할을 하고 있음을 의미한다. 비출혈성 (비허혈성) CRVO는 사상판의 훨씬 더 뒤쪽에서 폐쇄된 경우로 분지측부 혈관이 정맥 배출의 우회로 경로가 되어 증상이 더 경미하게 나타나게 된다.

CRVO 환자의 적출안을 대상으로 한 조직병리학적 연구에 따르면 내피세포가 손상된 혈관 내벽에 혈전이 형성되고 이후 내피세포의 증식과 염증세포의 침윤 소견을 보였으며, 혈전의 재관류는 폐쇄 후 1~5년 사이에 관찰되었다고 하였다.

전안부와 후안부의 혈관 신생과 황반부종의 중증도는 허혈 망막에서 생성되는 성장인자에 의해 조절된다[4][5]. CRVO 환자의 유리체액 분석은 다른 사이토카인 및 성장 인자와 함께 VEGF의 증가를 보여 주었고[6][7][8], 안구 내 VEGF 수치는 혈관신생 및 혈관 투과성을 포함한 안구 소견의 중증도와 상관 관계가 있었다[9].

위험 인자

여러 전신인자, 특히 당뇨, 고혈압 등 전신 혈관 질환 및 혈액 질환들과의 연관성이 높으므로 이에 대한 평가가 필요하며, 고지혈증과 동맥 경화증, 흡연도 발병 위험을 높이는 것으로 나타났다. 60세 미만 환자의 경우 과응고 상태 및 염증성 질환들과 더 큰 연관성을 보이는데, C단백 결핍, S단백 결핍, 활성화 C단백 저항성, 제5 혈액 응고 인자의 존재，항인지질 항체 (antiphospholipid) 의 존재, 호모시스틴의 증가 (hyperhomocysteinemia), 항 트롬빈 III 결핍 (antithrombin III deficiency), 프로트롬빈 유전자 돌연변이 그리고 섬유소원 (fibrogen) 수치 이상 등을 포함한 응고 기전 이상 질환들의 높은 발생률을 보였다. 혈액 이상증 (blood dyscrasia)[10][11], 이상 단백혈증 (dysproteinemia) 및 탈수[12]로 인한 과점도 상태도 연관이 보고되었으며[13], 발살바 조작[14]과 같은 정맥 또는 두개 내압의 갑작스런 변화도 영향을 줄 수 있다[15].

개방각 녹내장이 있는 눈에서 CRVO의 발생 위험이 증가한다[16][17]. 허혈성 시신경병증, 경사 유두, 시신경 유두 드루젠，시신경 유두 견인 증후군[18], 가성 뇌종양[13]을 포함한 시신경 유두와 사상판에 기계적 압력이나 변형을 유발하는 다양한 안구 질환들이 CRVO와 관련되어 있다. 갑상샘 눈병증, 안와 종괴 또는 안와 골절 에 의한 안구와 시신경의 외부 압박도 CRVO를 유발할수 있다[2].

분류

CV0S는 CRVO의 관류 상태를 FA 소견에 따라 관류, 비관류 또는 부정형으로 분류하였다. 초기 관류 상태의 CVOS 분류는 질병의 자연 경과를 예측하는 데 중요하다[19].

관류 (비허혈성, 더 많음)

FA에서 10 DD 미만의 망막 모세혈관 비관류 영역을 보이는 경우로 일반적으로 망막 출혈 정도가 경하고 초기 및 최종 시력이 좋은 편이다. 관류형 환자의 1/3은 경과 관찰 시 3년 이내에 비관류형으로 전환되는데 그 위험 인자로는 나쁜 초진 시력, 심한 황반 부종, 시간에 따른 망막 내 출혈 증가를 들 수 있다.

비관류 (허혈성, 20~33%)

10 DD 이상의 비관류 영역을 보이는 경우로 관류 CRVO보다 훨씬 더 심한 망막 출혈과 황반 및 유두 부종을 동반한다. 한편 비관류 CRVO가 발생하더라도 모세혈관의 폐쇄는 적어도 3~4주가 지나서 생기므로 초기 검사에서는 모세혈관 관류가 정상일 수 있다. 또한 모세혈관 비관류는 주변부 망막에서 먼저 일어 나고 나중에 후극부로 진행하므로 고식적인 30도 안저카메라로 촬영한 FA에서 이상이 발견되지 않을 수 있다. 따라서 초광범위 FA가 주변부를 포함한 전체 망막의 관류 상태를 정확히 판단하는 데 도움이 된다.

부정형

두꺼운 망막 출혈로 관류 상태를 정확히 평가할 수 없을 때로, 초진 시력과 RAPD의 존재, 망막 전위도 검사, 골드만 시야계 등이 관류 상태를 파악하는 데 도움을 줄 수 있다[2][19][20][21]. 부정형 환자의 83%는 궁극적으로 비관류형으로 진행하는 것으로 알려져 있다[19][22].

  • 초진 시력 : 망막 비관류 영역과 높은 연관성을 보이는 데 관류형에서 비관류형보다 더 좋은 초진 및 최종 시력을 보였다.
  • 구심 동공운동 장애 (APD) 검사는 허혈성 폐쇄를 구별하는 민감도와 특이도가 90%인 매우 유용한 검사로 CRVO 초기부터 나타나며 매체 혼탁으로 안저 검사가 어려울 때도 검사가 가능한 장점이 있다. 또한 관류형에서 비관류형으로 이행하는 초기에도 이상이 나타난다. 하지만 반대안이 정상이어야 유용하며 관류형이라도 황반 부종이 광범위한 경우 중심 시야 암점이 커서 이상이 나타날 수 있다.
  • 망막 전위도 (ERG) 검사도 유용하게 사용될 수 있 는데 광순응 및 암순응 상태의 빠 진폭, 플리커(flicker) 진폭이 비관류형에서 관류형에 비해 매우 작게 나타난다[23]. 특히 비관류형에서 b파 및 a파의 비인 b/a 값이 1 이하로 줄어들어 1 이상인 관류형과 감별에 유용하다.

여러 검사 중에서 APD와 ERG 검사가 신뢰도가 높고 둘을 합치면 97%의 높은 정확도로 관류 상태를 구분할 수 있다.

임상 소견

대부분 갑작스럽고 통증이 없는 시력 상실로 나타나지만 점진적인 시력 저하로 나타날 수도 있다. 안저 검사에서 특징적인 망막정맥의 확장과 구불거림, 망막 표층의 화염 출혈 및 망막 심층의 반점 출혈을 보이고, 시신경 유두 부종과 면화반, 황반 부종이 다양한 정도로 존재한다. 섬모체 망막 동맥 폐쇄가 드물게 동반될 수 있 는데 CRVO에 따른 모세혈관 내압의 갑작스러운 상승에 의한 것으로 생각된다. 또한 CRAO도 드물게 동반될 수 있다.

시간이 지남에 따라 망막내 출혈은 다양한 정도의 이차적 RPE 변화를 동반하며 감소하거나 완전히 사라질 수 있다. 출혈의 감소를 위해 걸리는 시간은 다양하며 혈관 폐쇄로 인한 출혈량에 따라 다르다. CRVO의 자연경과에서 황반부종은 망막 내 출혈이 흡수되더라도 만성적으로 지속되는 경우가 많다. 또한 망막전막 및 중심와 색소 변화가 발생할 수 있다[24]. 맥락막 순환을 통해 우회되는 시신경섬모체 문합 혈관 (optociliary shunt vessels) 이 시신경유두에 형성될 수 있다. 시신경유두 및 주변부 신생혈관이 망막 허혈에 대한 이차 반응으로 발생할 수 있다. 시신경유두 신생혈관을 구성하는 혈관은 일반적으로 시신경섬모체 문합 혈관보다 직경이 작고 그물과 유사한 혈관 네트워크로 분지되며 FA에서 누출을 보인다. 섬유혈관 증식으로 진행하여 유리체 출혈 또는 견인 망막박리를 초래할수 있다.

전안부 소견

홍채와 앞방각 신생혈관 (NVA) 이 포함될 수 있다. 홍채 신생혈관 (NVI) 은 일반적으로 동공 경계에서 시작하지만 홍채 표면을 가로질러 확장될 수 있다. 앞방각 신생혈관은 전방각경 검사를 통해 관찰되며 허혈성 CRVO가 있는 눈의 6~12%에서 NVI 없이 발생할 수 있다[25][19][26]. CVOS는 의미 있는 전안부 신생혈관으로 두 시각 범위의 NVI 또는 NVA를 지표로 이용하였는데, 이는 FA에서 비관류 영역이 10~29 시신경 유두 면적인 경우 16%에서 관찰되었으며, 75 시신경 유두 면적 이상인 경우 52%에서 관찰되었다[19]. 또한 나쁜 초진 시력은 NVI와 NVA의 발생과 연관이 있었는데 20/40이상인 경우 5%, 20/50~20/200인 경우 14.8%, 20/200 미만인 경우 30.8%에서 보고되었다[19]. 장기간 지속되는 NVA는 주변 홍채앞 유착 (PAS) 으로 인한 이차 폐쇄각 녹내장을 유발할 수 있다.

검사

초진 시 CRVO의 유병 기간과 황반 부종과 망막 허혈의 정도에 대한 세심한 평가가 치료 방향을 결정하는 데 중요하다. 먼저 심혈관 질환들과 당뇨, 혈전증 또는 과응고 상태에 대한 환자 및 가족 병력을 확인해야 한다.

눈 검사

양안 모두 시행하며 시력과 동공 반응 검사, 안압 검사를 포함한다. NVI을 감지하기 위해 무산동 세극등 검사를 시행해야 하며，전방각 신생혈관 (NVA) 은 최대 12%의 눈에 NVI 없이 존재할 수 있기 때문에 무산동 전방각경 검사는 NVA의 존재 또는 주변부 홍채앞 유착에서 폐쇄각 녹내장의 증거를 결정하는 데 있어서 필요하다.13

안저

안저 검사는 안허혈 증후군 (OIS) 과 관련된 망막 출혈로부터 CRVO를 구별하는 데 도움이 된다. OIS에서 출혈은 주로 이측 중간 주변부에 국한된다[27].

OCT

OCT는 황반 부종의 진단과 치료 후 변화를 정량적으로 평가하는 데 유용하다. 또한 망막내액의 분포 양상, 망막 내 고반사점 동반 여부, 허혈에 따른 망막내 특정 층의 손상 및 시세포층의 손상 정도는 치료 반응 및 시력 예후를 예측하는 데 도움을 줄 수 있다[28].

FA

망막 관류 상태를 파악하는 데 중요하며 추후 합병증 발생 위험을 예측하는 데 도움을 준다. 동맥 기는 정상이거나 약간 지연을 보이는 반면 동정맥 순환 시간은 상당한 지연을 보이는데 20초 이상 지연되거나 CVOS에서 정의한 비관류형 폐쇄를 보이는 경우 NVI의 발생 가능성이 높아진다[29].

OCTA

최근에 활용이 증가하고 있는데 조 영제 없이 모세혈관 비관류와 혈관 손상, 미세동맥류 등 정맥 폐쇄와 관련된 후극부의 미세 혈관 변화를 망막 층별로 자세히 평가할 수 있다는 장점이 있다. 하지만, 시야가 좁고 누출을 감지할 수 없으며 다양한 허상 (artifact) 이 존재하는 제한점이 있다[30].

전신 검사

이미 잘 알려진 전신 위험 인자가 있는 60세 이상의 환자는 내과적 전신 검사가 필요하지 않다. 하지만 전신 위험 요인이 없는 젊은 환자와 양안 망막 정맥 폐쇄를 가진 경우, 갑작스러운 모세혈관 비관류의 악화를 보이는 경우, 전신 혈전 질환의 병력 또는 혈전증 가족력을 가지거나 혈액 또는 류마티스 질환을 암시하는 증상이 있는 경우 전신 검사를 필요로 한다.

경과

Central Vein Occlusion Study (CVOS) 통해서 알 수 있는데 진단 시 시력이 최종 시력에 중요한 예후 인자였다[25][31]. 초진 시력이 20/40 이상인 경우 대부분 이 시력을 유지하였으나, 20/50에서 20/200 사이인 경우 다양한 경과를 보였는데 41%에서는 이 시력을 유지하였고 21%에서는 20/50 이상, 38%에서는 20/200 미만이었다. 초진 시력이 20/200 미만으로 좋지 않았던 경우는 개선 가능성이 20%에 불과하였다[19].

치료

망막 중심정맥 폐쇄/치료 참고

참고

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