망막 중심정맥 폐쇄/치료: 두 판 사이의 차이

여러분의 안과학 사전, 아이누리!
둘러보기로 이동 검색으로 이동
시각위키텍스트
 
(같은 사용자의 중간 판 6개는 보이지 않습니다)
8번째 줄: 8번째 줄:
[[망막 정맥 폐쇄]]에 따른 황반 부종에서 서방성 유리체강 내 덱사메타손 임플란트 (Ozurdex®) 의 효능을 평가하기 위한 무작위 대조군 다기관 제 3상 임상시험 (GENEVA) 연구가 진행되었다<ref>Haller JA et al; Ozurdex GENEVA Study Group; Li J. Dexamethasone intravitreal implant in patients w ME related to BRVO or CRVO 12m study results. ''Ophthalmology''. 2011 Dec;118(12):2453-60. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21764136/ 연결]</ref>. 전체적으로 보면 [[망막 중심정맥 폐쇄|CRVO]]의 경우 치료 효과가 [[망막 분지정맥 폐쇄|BRVO]]에 비해 떨어지지만 허위 주사군과 비교 시 Ozurdex® 투여군에서 시력 호전에 걸리는 시간이 유의하게 짧았고 3줄 이상 시력 호전을 보이는 비율이 유의하게 증가하였으며 심각한 시력 상실은 유의하게 감소하였다. 하지만 [[망막 분지정맥 폐쇄|BRVO]] 치료에서 언급된 것처럼 안압 상승의 부작용은 현저히 낮아 [[망막 중심정맥 폐쇄|CRVO]]로 인한 황반 부종에서 미국 식약청 허가를 받은 최초의 스테로이드 치료제가 되었다.
[[망막 정맥 폐쇄]]에 따른 황반 부종에서 서방성 유리체강 내 덱사메타손 임플란트 (Ozurdex®) 의 효능을 평가하기 위한 무작위 대조군 다기관 제 3상 임상시험 (GENEVA) 연구가 진행되었다<ref>Haller JA et al; Ozurdex GENEVA Study Group; Li J. Dexamethasone intravitreal implant in patients w ME related to BRVO or CRVO 12m study results. ''Ophthalmology''. 2011 Dec;118(12):2453-60. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21764136/ 연결]</ref>. 전체적으로 보면 [[망막 중심정맥 폐쇄|CRVO]]의 경우 치료 효과가 [[망막 분지정맥 폐쇄|BRVO]]에 비해 떨어지지만 허위 주사군과 비교 시 Ozurdex® 투여군에서 시력 호전에 걸리는 시간이 유의하게 짧았고 3줄 이상 시력 호전을 보이는 비율이 유의하게 증가하였으며 심각한 시력 상실은 유의하게 감소하였다. 하지만 [[망막 분지정맥 폐쇄|BRVO]] 치료에서 언급된 것처럼 안압 상승의 부작용은 현저히 낮아 [[망막 중심정맥 폐쇄|CRVO]]로 인한 황반 부종에서 미국 식약청 허가를 받은 최초의 스테로이드 치료제가 되었다.
=== [[항 혈관내피 성장인자|anti-VEGF]] ===
=== [[항 혈관내피 성장인자|anti-VEGF]] ===
혈관 폐쇄로 인해 허혈포 등에서 [[혈관내피 성장인자|VEGF]]와 IL-6,8 등의 염증 유발 인자들이 과량으로 분비되게 된다. 그중에서 [[혈관내피 성장인자|VEGF]]는 망막 혈관의 투과성을 현저히 증가시켜 황반 부종을 만들고 안내 혈관 신생을 촉진한다. 또한 모세혈관 내피세포 증식을 유발하여 점진적인 혈관 폐쇄를 유발하고 강력한 응혈원 조직인자 (proco­agulant tissue factor) 인 트롬보플라스틴 (thromboplastin) 을 유도하여 모세혈관 비관류를 악화시킬 수 있다. 따라서 [[항 혈관내피 성장인자]] 주사는 황반 부종을 감소시키고 망막 관류를 증가시키며 정맥 내 압력을 감소시켜 혈관 확장 및 구불거림을 완화시킨다.
혈관 폐쇄로 인해 허혈포 등에서 [[혈관내피 성장인자|VEGF]]와 IL-6,8 등의 염증 유발 인자들이 과량으로 분비되게 된다. 그중에서 [[혈관내피 성장인자|VEGF]]는 망막 혈관의 투과성을 현저히 증가시켜 황반 부종을 만들고 안내 혈관 신생을 촉진한다. 또한 모세혈관 내피세포 증식을 유발하여 점진적인 혈관 폐쇄를 유발하고 강력한 응혈원 조직인자 (proco­agulant tissue factor) 인 트롬보플라스틴 (thromboplastin) 을 유도하여 모세혈관 비관류를 악화시킬 수 있다. 따라서 [[항 혈관내피 성장인자|anti-VEGF]] 주사는 황반 부종을 감소시키고 망막 관류를 증가시키며 정맥 내 압력을 감소시켜 혈관 확장 및 구불거림을 완화시킨다<ref>Sophie R et al. Long-term outcomes in ranibizumab-treated patients w RVO ; the role of progression of retinal nonperfusion. ''AJO''. 2013 Oct;156(4):693-705. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24053892/ 연결]</ref><ref>Ferrara DC et al. Early bevacizumab treatment of CRVO. ''AJO''. 2007 Dec;144(6):864-71. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17916320/ 연결]</ref>.
==== [[베바시주맙]] (Avastin®) ====
유리체내 사용에 대해 미국 FDA 승인을 받지 않았지만 다양한 증례 모음 연구들로부터 유의한 시력 호전과 중심 망막 두께 감소가 보고되면서 비용이 저렴한 장점과 함께 [[라니비주맙]] 승인 전부터 그 사용이 빠르게 증가하였다. 한 전향적, 무작위, 이중 눈가림 임상연구에 따르면 처음 6개월 동안 6주마다 주사를 시행하였을 때 세 줄 이상의 시력 호전을 보인 비율이 주사군에서 60%였고 경과 관찰한 대조군에서 20%였다. 39 이후 6개월 동안은 두 군 모두 주사를 시행하였는데 세 줄 이상 시력 호전을 보인 비율이 처음부터 주사를 시행한 군에서 60%, 6개월 경과 관찰 후 주사를 시행한 군에서는 33%로 나타나 발병 초기부터 적극적으로 치료를 시작한 군에서 더 좋은 시력 예후를 보여주었다. 안압 상승이나 백내장 진행 등의 합병증 없이 안전하게 사용될 수 있는 것으로 보고되고 있으나 향후 더 긴 경과 관찰 기간을 가진 대규모 전향적 연구가 필요하다.
==== [[라니비주맙]] (Lucentis®) ====
[[망막 중심정맥 폐쇄|CRVO]]에 동반된 황반 부종 환자에서 라니비주맙의 치료 효과를 판정하기 위한 다기관 무작위 대조군 제 3상 임상연구 (CRUISE)<ref>Brown DM et al; CRUISE Investigators. Ranibizumab for ME following CRVO : 6m primary end point results of a P3 study. ''Ophthalmology''. 2010 Jun;117(6):1124-1133.e1. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20381871/ 연결]</ref> 결과를 보면 치료 6개월 후 [[라니비주맙]] 군에서 유의한 시력 호전을 보였으며 세 줄 이상의 호전을 보인 비율도 0.3mg과 0.5mg 주사군에서 46%, 48%로 나타나 대조군에서 17%보다 높았다. 6개월 종료 시점 이후 에는 세 군 모두 매달 경과 관찰하면서 [[라니비주맙]]을 필요에 따라 주사하였는데 모든 군에서 유의한 시력과 해부학적 개선 효과를 보여주었다. 이후 12개월 동안 전향적 확장 연구인 HORIZON<ref>Heier JS et al. Ranibizumab for ME due to RVO : long-term FU in the HORIZON trial. ''Ophthalmology''. 2012 Apr;119(4):802-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22301066/ 연결]</ref>이 진행되었는데 환자들을 적어도 3개월마다 경과 관찰하였고 [[빛간섭 단층 촬영|OCT]]에서 중심 황반 두께가 250㎛를 초과하거나 시력을 제한하는 반복적이거나 지속적인 부종이 있는 경우 추가 주사를 시행하였다. 흥미롭게도 CRUISE 연구 종료 시점에 세 줄 이상 시력 호전을 보였던 환자 비율이 12개월이 지난 시점에 감소를 보였다. 따라서 RETAIN 연구<ref>Campochiaro PA et al; RETAIN Study Group. Long-term outcomes in patients w RVO treated w ranibizumab : the RETAIN study. ''Ophthalmology''. 2014 Jan;121(1):209-219. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24112944/ 연결]</ref>를 통해 2년 추가 연장 연구가 진행되었는데 첫해는 다시 매달 경과 관찰하였고 이후는 연 구자 판단에 따라 매달 또는 적어도 3개월마다 경과 관찰 하도록 하였으며 부종이 확인되면 추가 주사를 시행하였다. 4년 동안의 경과 관찰에서 세 줄 이상 시력 호전은 53%에서 보였고 평균 시력 호전은 CRUISE 종료 시점과 비교해 유의한 차이가 없었다. 01들 연구들은 부종을 안정화 시키기 위해 상당한 기간 동안의 치료가 필요함을 보여주었다. 비관류 영역에 광응고술 (sector [[범망막 광응고|PRP]]) 추가하여 주사 빈도를 줄이려는 시도는 아직까지 그 효과를 증명하지 못하였다<ref>Campochiaro PA et al. Scatter Photocoagulation Does Not Reduce ME or Treatment Burden in Patients w RVO : The RELATE Trial. ''Ophthalmology''. 2015 Jul;122(7):1426-37. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25972260/ 연결]</ref>.
==== [[애플리버셉트]] (Eylea®) ====
[[망막 중심정맥 폐쇄|CRVO]]로 인한 황반 부종에 대한 [[애플리버셉트]]의 효과를 조사하기 위해 COPERNICUS<ref>Boyer D et al. VEGF Trap-Eye for ME secondary to CRVO : 6m results of the P3 COPERNICUS study. ''Ophthalmology''. 2012 May;119(5):1024-32. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22440275/ 연결]</ref>와 GAULEO<ref>Holz FG et al. VEGF Trap-Eye for ME secondary to CRVO : 6m results of the P3 GALILEO study. ''BJO''. 2013 Mar;97(3):278-84. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23298885/ 연결]</ref>라는 전향적 3상 임상 시험이 시행되었다. COPERNICUS 연구 결과에 따르면 세 줄 이상의 시력 호전을 보인 비율이 [[애플리버셉트]] 군에서 56%, 대조군에서는 12%였고, GALILEO 연구에서는 주사군에서 60%, 대조군에서 22%였다. 초기 6개월 치료 후 12개월까지 COPERNICUS에서는 두 군 모두에서 매달 경과 관찰하면서 필요시 [[애플리버셉트]] 주사를 시행하였고, GALILEO에서는 [[애플리버셉트]] 군만 매달 필요 시 주사를 시행하였고 대조군은 sham 주사를 유지하도록 하였다. 이후 COPERNICUS에서는 24개월까지 연구자 판단에 따라 최소 3개월마다 경과 관찰하면서 필요 시 주사를 시행 하였는데 방문 횟수 감소와 함께 시력 호전이 다소 감소하는 경향을 보였다. 하지만 GALILEO는 12개월 이후 18개월 까지 두 군 모두에서 8주마다 경과 관찰하면서 필요에 따라 주사를 시행하였는데 세 줄 이상 시력 호전 비율이 18개월 후 주사군에서 57%로 대조군에서 29%보다 현저히 높았으며 주사군에서 대부분의 환자들이 12개월째 시력 호전을 유지하였다.


== 안구 신생혈관에 대한 치료 ==
== 안구 신생혈관에 대한 치료 ==
CVOS에 따르면 PRP가 시력 호전에 영향을 주지는 못했으며, 안내 혈관신생 또는 신생혈관 녹내장을 예방하기 위해 필요하다고 하였다. 하지만 비관류 CRVO가 있는 눈에서 예방적인 목적으로 PRP를 시행할 필요는 없고 발병 초기에 자주 검사하여 안내 혈관신생이 관찰되는 즉시 광응고술을 시행할 것을 권고하였다. 신생혈관의 퇴행은 [[범망막 광응고]] (PRP) 후 90%에서 1~2개월 이내에 보였다<ref name=r29 />. [[범망막 광응고|PRP]] 후 지속적인 혈관신생을 면밀히 추적해야 하며, 진행을 보이는 경우 추가적 광응고술을 시행할 수 있다.
CVOS에 따르면 PRP가 시력 호전에 영향을 주지는 못했으며, 안내 혈관신생 또는 신생혈관 녹내장을 예방하기 위해 필요하다고 하였다. 하지만 비관류 CRVO가 있는 눈에서 예방적인 목적으로 PRP를 시행할 필요는 없고 발병 초기에 자주 검사하여 안내 혈관신생이 관찰되는 즉시 광응고술을 시행할 것을 권고하였다. 신생혈관의 퇴행은 [[범망막 광응고]] (PRP) 후 90%에서 1~2개월 이내에 보였다<ref>Scott IU et al; SCORE Study Investigator Group. SCORE Study report 1 : baseline associations btw CRT and VA in patients w RVO. ''Ophthalmology''. 2009 Mar;116(3):504-12. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19167078/ 연결]</ref>. [[범망막 광응고|PRP]] 후 지속적인 혈관신생을 면밀히 추적해야 하며, 진행을 보이는 경우 추가적 광응고술을 시행할 수 있다.


[[범망막 광응고|PRP]]의 예방적 시행은 비관류 망막중심정맥폐쇄와 함께 NVI/NVA 발생의 위험인자 (남성, 짧은 유병기간의 망막 중심정맥 폐쇄, 광범위한 망막 비관류 및 광범위한 망막 출혈) 가 있거나 잦은 경과관찰이 불가능한 경우에 고려될 수 있다. 유리체 내 anti-VEGF 주사는 안내 혈관신생을 빠르게 일시적으로 퇴행시키지만, 이의 완전한 치료를 위해서는 PRP와 함께 보조적으로 사용되어야 한다<ref>Iliev ME et al. IVB (Avastin) in the treatment of NVG. ''AJO''. 2006 Dec;142(6):1054-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17157590/ 연결]</ref>.
[[범망막 광응고|PRP]]의 예방적 시행은 비관류 망막중심정맥폐쇄와 함께 NVI/NVA 발생의 위험인자 (남성, 짧은 유병기간의 망막 중심정맥 폐쇄, 광범위한 망막 비관류 및 광범위한 망막 출혈) 가 있거나 잦은 경과관찰이 불가능한 경우에 고려될 수 있다. 유리체 내 anti-VEGF 주사는 안내 혈관신생을 빠르게 일시적으로 퇴행시키지만, 이의 완전한 치료를 위해서는 PRP와 함께 보조적으로 사용되어야 한다<ref>Iliev ME et al. IVB (Avastin) in the treatment of NVG. ''AJO''. 2006 Dec;142(6):1054-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17157590/ 연결]</ref>.
30번째 줄: 36번째 줄:


== 추적 경과 관찰 ==
== 추적 경과 관찰 ==
혈관신생 합병증을 조기에 발견하기 위한 추적 관찰 간격은 초진 시력에 의해 결정된다. 이는 시력이 낮은 경우 비관류의 발생 정도가 더 높고 [[홍채 신생혈관]], [[전방각 신생혈관]] 발생 위험이 더 높기 때문이다.  
혈관신생 합병증을 조기에 발견하기 위한 추적 관찰 간격은 초진 시력에 의해 결정된다. 이는 시력이 낮은 경우 비관류의 발생 정도가 더 높고 [[홍채 신생혈관|NVI]], [[전방각 신생혈관|NVA]] 발생 위험이 더 높기 때문이다.  
* 초진 시력 ≥ 0.5 : 첫 6개월 동안은 1~2개월마다 검사를 하고 이후 안정되면 1년에 한 번씩 검사
* 초진 시력 ≥ 0.5 : 첫 6개월 동안은 1~2개월마다 검사를 하고 이후 안정되면 1년에 한 번씩 검사
* 초진 시력 < 0.5 : 첫 6개월 동안은 매달, 이 후 6개월 동안은 두 달에 한 번씩 검사
* 초진 시력 < 0.5 : 첫 6개월 동안은 매달, 이 후 6개월 동안은 두 달에 한 번씩 검사

2024년 12월 16일 (월) 05:16 기준 최신판

CRVO에 대한 치료[1]는 황반 부종이나 신생혈관 증식과 같은 합병증에 대한 것으로 근본적인 원인에 대한 치료는 아직 없다. CVOS에서는 NVI나 NVA가 보일 경우 지체 없이 PRP를 시행하도록 권하고 있다. 그러나 동반된 황반 부종에 있어서는 격자 레이저 광응고의 효과가 없는 것으로 결론을 내렸다. 최근에는 다양한 유리체 내 약물 요법이 CRVO 관련 황반 부종의 치료에 널리 사용되고 있다. 이와 함께 혈압 및 기타 전신요인에 대한 적절한 치료는 항상 중요하다. 그러나 전신 질환에 대한 치료가 정맥 폐쇄의 합병증을 예방하는 것과는 밝혀진 것은 없다.

황반 부종 치료

스테로이드

망막 부종을 조절하는 스테로이드의 정확한 작용 기전은 알려져 있지 않으나, 사이토카인 및 혈관내피 성장인자를 포함한 성장인자의 생성을 조절하여 항염증 효과를 유지하는 것으로 생각되고 있으며[2], 혈관 투과성을 감소시켜 혈액-망막 장벽을 안정화시키는 것으로 알려져 있다[3]. 스테로이드의 유리체 내 국소적인 사용은 잠재적인 전신 독성을 제한하면서 약물을 망막 혈관 및 황반 조직으로 표적 전달할 수 있다는 장점이 있다. 황반 부종은 재발이 잦아 재치료가 필요한 경우가 많은데 이로 인해 백내장 진행 및 안압 상승의 부작용이 증가하고 비감염성 및 감염성 안내염, 망막박리, 유리체 출혈, 수정체 손상 등의 주사 관련 부작용 있을 수 있다.

유리체강 내 트리암시놀론 주사

Standard of Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) 연구는 CRVO로 인한 황반 부종 치료를 위해 유리체 내 트리암시놀론 주사의 효능과 안전성을 평가하였다[4]. SCORE-CRVO 연구는 SCORE-BRVO와 달리 대조 군이 경과 관찰군인데 치료 12개월 후 세 줄 이상의 시력 호전이 대조군에서는 7%인데 비해 1mg, 4mg 트리암시놀론 군은 26~27%로 비슷하게 나타났다. 하지만 주사 후 백내장의 진행과 안압 강하제를 필요로 하는 안압 상승이 1mg 주 사군에서 각각 26%, 20%였고 4 mg 주사군에서 각각 33%, 35% 였기 때문에 부작용이 적은 1mg 주사가 추천된다.

유리체강 내 덱사메타손 삽입물

망막 정맥 폐쇄에 따른 황반 부종에서 서방성 유리체강 내 덱사메타손 임플란트 (Ozurdex®) 의 효능을 평가하기 위한 무작위 대조군 다기관 제 3상 임상시험 (GENEVA) 연구가 진행되었다[5]. 전체적으로 보면 CRVO의 경우 치료 효과가 BRVO에 비해 떨어지지만 허위 주사군과 비교 시 Ozurdex® 투여군에서 시력 호전에 걸리는 시간이 유의하게 짧았고 3줄 이상 시력 호전을 보이는 비율이 유의하게 증가하였으며 심각한 시력 상실은 유의하게 감소하였다. 하지만 BRVO 치료에서 언급된 것처럼 안압 상승의 부작용은 현저히 낮아 CRVO로 인한 황반 부종에서 미국 식약청 허가를 받은 최초의 스테로이드 치료제가 되었다.

anti-VEGF

혈관 폐쇄로 인해 허혈포 등에서 VEGF와 IL-6,8 등의 염증 유발 인자들이 과량으로 분비되게 된다. 그중에서 VEGF는 망막 혈관의 투과성을 현저히 증가시켜 황반 부종을 만들고 안내 혈관 신생을 촉진한다. 또한 모세혈관 내피세포 증식을 유발하여 점진적인 혈관 폐쇄를 유발하고 강력한 응혈원 조직인자 (proco­agulant tissue factor) 인 트롬보플라스틴 (thromboplastin) 을 유도하여 모세혈관 비관류를 악화시킬 수 있다. 따라서 anti-VEGF 주사는 황반 부종을 감소시키고 망막 관류를 증가시키며 정맥 내 압력을 감소시켜 혈관 확장 및 구불거림을 완화시킨다[6][7].

베바시주맙 (Avastin®)

유리체내 사용에 대해 미국 FDA 승인을 받지 않았지만 다양한 증례 모음 연구들로부터 유의한 시력 호전과 중심 망막 두께 감소가 보고되면서 비용이 저렴한 장점과 함께 라니비주맙 승인 전부터 그 사용이 빠르게 증가하였다. 한 전향적, 무작위, 이중 눈가림 임상연구에 따르면 처음 6개월 동안 6주마다 주사를 시행하였을 때 세 줄 이상의 시력 호전을 보인 비율이 주사군에서 60%였고 경과 관찰한 대조군에서 20%였다. 39 이후 6개월 동안은 두 군 모두 주사를 시행하였는데 세 줄 이상 시력 호전을 보인 비율이 처음부터 주사를 시행한 군에서 60%, 6개월 경과 관찰 후 주사를 시행한 군에서는 33%로 나타나 발병 초기부터 적극적으로 치료를 시작한 군에서 더 좋은 시력 예후를 보여주었다. 안압 상승이나 백내장 진행 등의 합병증 없이 안전하게 사용될 수 있는 것으로 보고되고 있으나 향후 더 긴 경과 관찰 기간을 가진 대규모 전향적 연구가 필요하다.

라니비주맙 (Lucentis®)

CRVO에 동반된 황반 부종 환자에서 라니비주맙의 치료 효과를 판정하기 위한 다기관 무작위 대조군 제 3상 임상연구 (CRUISE)[8] 결과를 보면 치료 6개월 후 라니비주맙 군에서 유의한 시력 호전을 보였으며 세 줄 이상의 호전을 보인 비율도 0.3mg과 0.5mg 주사군에서 46%, 48%로 나타나 대조군에서 17%보다 높았다. 6개월 종료 시점 이후 에는 세 군 모두 매달 경과 관찰하면서 라니비주맙을 필요에 따라 주사하였는데 모든 군에서 유의한 시력과 해부학적 개선 효과를 보여주었다. 이후 12개월 동안 전향적 확장 연구인 HORIZON[9]이 진행되었는데 환자들을 적어도 3개월마다 경과 관찰하였고 OCT에서 중심 황반 두께가 250㎛를 초과하거나 시력을 제한하는 반복적이거나 지속적인 부종이 있는 경우 추가 주사를 시행하였다. 흥미롭게도 CRUISE 연구 종료 시점에 세 줄 이상 시력 호전을 보였던 환자 비율이 12개월이 지난 시점에 감소를 보였다. 따라서 RETAIN 연구[10]를 통해 2년 추가 연장 연구가 진행되었는데 첫해는 다시 매달 경과 관찰하였고 이후는 연 구자 판단에 따라 매달 또는 적어도 3개월마다 경과 관찰 하도록 하였으며 부종이 확인되면 추가 주사를 시행하였다. 4년 동안의 경과 관찰에서 세 줄 이상 시력 호전은 53%에서 보였고 평균 시력 호전은 CRUISE 종료 시점과 비교해 유의한 차이가 없었다. 01들 연구들은 부종을 안정화 시키기 위해 상당한 기간 동안의 치료가 필요함을 보여주었다. 비관류 영역에 광응고술 (sector PRP) 추가하여 주사 빈도를 줄이려는 시도는 아직까지 그 효과를 증명하지 못하였다[11].

애플리버셉트 (Eylea®)

CRVO로 인한 황반 부종에 대한 애플리버셉트의 효과를 조사하기 위해 COPERNICUS[12]와 GAULEO[13]라는 전향적 3상 임상 시험이 시행되었다. COPERNICUS 연구 결과에 따르면 세 줄 이상의 시력 호전을 보인 비율이 애플리버셉트 군에서 56%, 대조군에서는 12%였고, GALILEO 연구에서는 주사군에서 60%, 대조군에서 22%였다. 초기 6개월 치료 후 12개월까지 COPERNICUS에서는 두 군 모두에서 매달 경과 관찰하면서 필요시 애플리버셉트 주사를 시행하였고, GALILEO에서는 애플리버셉트 군만 매달 필요 시 주사를 시행하였고 대조군은 sham 주사를 유지하도록 하였다. 이후 COPERNICUS에서는 24개월까지 연구자 판단에 따라 최소 3개월마다 경과 관찰하면서 필요 시 주사를 시행 하였는데 방문 횟수 감소와 함께 시력 호전이 다소 감소하는 경향을 보였다. 하지만 GALILEO는 12개월 이후 18개월 까지 두 군 모두에서 8주마다 경과 관찰하면서 필요에 따라 주사를 시행하였는데 세 줄 이상 시력 호전 비율이 18개월 후 주사군에서 57%로 대조군에서 29%보다 현저히 높았으며 주사군에서 대부분의 환자들이 12개월째 시력 호전을 유지하였다.

안구 신생혈관에 대한 치료

CVOS에 따르면 PRP가 시력 호전에 영향을 주지는 못했으며, 안내 혈관신생 또는 신생혈관 녹내장을 예방하기 위해 필요하다고 하였다. 하지만 비관류 CRVO가 있는 눈에서 예방적인 목적으로 PRP를 시행할 필요는 없고 발병 초기에 자주 검사하여 안내 혈관신생이 관찰되는 즉시 광응고술을 시행할 것을 권고하였다. 신생혈관의 퇴행은 범망막 광응고 (PRP) 후 90%에서 1~2개월 이내에 보였다[14]. PRP 후 지속적인 혈관신생을 면밀히 추적해야 하며, 진행을 보이는 경우 추가적 광응고술을 시행할 수 있다.

PRP의 예방적 시행은 비관류 망막중심정맥폐쇄와 함께 NVI/NVA 발생의 위험인자 (남성, 짧은 유병기간의 망막 중심정맥 폐쇄, 광범위한 망막 비관류 및 광범위한 망막 출혈) 가 있거나 잦은 경과관찰이 불가능한 경우에 고려될 수 있다. 유리체 내 anti-VEGF 주사는 안내 혈관신생을 빠르게 일시적으로 퇴행시키지만, 이의 완전한 치료를 위해서는 PRP와 함께 보조적으로 사용되어야 한다[15].

전신 질환 치료

고혈압 및 당뇨와 같은 전신 혈관 위험 인자의 확인 및 치료가 CRVO 환자에서 중요하다. 아스피린, 헤파린, 와파린 등 전신 항응고제의 사용은 자연 경과에 비해 우월한 결과를 입증한 바가 없다[16]. 치료 농도를 유지하고 있는 와파린 복용 환자에서 CRVO가 발생한 경우가 보고되기도 하였다. 그러나 항응고제의 사용은 전신 혈관 질환이 있는 환자에서 안구 외 전신의 혈전 발생을 예방하는 데 도움이 된다. 전신적 혈액 희석[17]이나 펜톡시필린 (pentoxifylline)[18] 등의 혈액 점성 저하제의 사용이 시력 호전이나 황반 부종의 감소에 도움이 되고 비관류 CRVO로의 전환을 감소시킨다는 보고가 있다.

대체 치료

  • 맥락막-망막 정맥 문합 : 관류 CRVO 환자의 비측 망막에서 망막과 맥락막 혈액 순환 사이의 문합 (chorioretinal anastomosis) 을 아르곤이나 Nd:YAG 레이저[19][20] 또는 외과적 경망막 정맥 천자술 (transretinal venipuncture technique)[21] 로 인위적으로 만들어 망막 정맥으로부터 정체된 혈액을 맥락막 혈관으로 순환시켜 치료하는 방법으로 일부 시력 호전을 보였으나 잦은 합병증 발생이 문제점으로 지적되었다.
  • 조직 플라스미노겐 활성제 (tPA) : 망막 중심정맥 내 혈전에 대한 직접적인 치료로 제안되었다. 유전자 재조합 tPA는 플라스미노겐을 플라스민으로 전환시켜 혈전을 용해시키는 합성 섬유소 용해물질로 혈전의 크기를 줄여 혈관 내 혈전의 이동 또는 폐쇄 정맥의 재관류를 기대할 수 있다[22]. 전신적 투여[23]와 유리체강 내 주사[24], 망막하 주입，망막혈관 내 주입 (retinal endovascular delivery)[25] 등 여러 가지 경로로 시도되어 왔으나 연구들이 대조군이 없는 연구들이었고 상반되는 결과를 보고하고 있어 효과를 입증하기 어렵다.

수술적 치료

유리체 절제술

망막 혈관신생으로 인해 이차적으로 발생한 유리체 출혈이 흡수되지 않는 경우 유리체 절제술을 시행할 수 있다. 망막 전막과 섬유혈관 증식이 합병된 경우 함께 제거할 수 있고 범망막 광응고를 완전하게 마무리할 수 있다는 장점이 있다. 광범위한 전안부 혈관신생 및 신생혈관 녹내장이 있는 경우에는 전방내 녹내장 유출 장치 삽입 시 발생할 수 있는 전방 출혈을 줄이외 위해 유리체 절제술 및 안내 레이저를 시행하면서 동시에 유출 장치의 후방 삽입을 시도할 수 있다.

동반된 황반부종에서 유리체-황반 견인이 동반된 경우 유리체 절제술과 함께 내경계막을 제거하는 방법이 효과가 있다[26][27]. 하지만 뚜렷한 견인이 없는 황반부종의 경우 유리체 절제술이 효과가 있다는 주장에 대해서는 아직 논란이 있다. 또한 수술을 시행한 경우 약동학적 변화로 인해 유리체내 약물 주사 시 그 지속 시간이 줄어들고 효능이 떨어질 수 있다는 점을 고려해야 한다[28].

방사상 시신경 절개술

시신경이 안구로 들어갈 때 망막 중심동맥 및 중심정맥을 포함하고 있어 해부학적 병목을 형성한다는 점에 착안해 CRVO의 원인을 공막 출구에서의 신경혈관 압박 현상으로 생각하여 공막 출구에 대한 감압술로 방사상 시신경 절개술 (radial optic neurotomy) 이 시도되었다. 일부 연구에서 시력 개선이 있었지만 이후 많은 시술 관련 심각한 합병증들이 보고되고 효과적인 유리체내 약제를 사용할 수 있게 되면서 현재는 거의 사용되지 않는다[29][30][31].

추적 경과 관찰

혈관신생 합병증을 조기에 발견하기 위한 추적 관찰 간격은 초진 시력에 의해 결정된다. 이는 시력이 낮은 경우 비관류의 발생 정도가 더 높고 NVI, NVA 발생 위험이 더 높기 때문이다.

  • 초진 시력 ≥ 0.5 : 첫 6개월 동안은 1~2개월마다 검사를 하고 이후 안정되면 1년에 한 번씩 검사
  • 초진 시력 < 0.5 : 첫 6개월 동안은 매달, 이 후 6개월 동안은 두 달에 한 번씩 검사

경과 관찰 중 시력이 20/200 미만으로 감소하는 경우에는 관류 상태 및 혈관 신생 여부를 재평가한 후 추가로 6개월 동안 매달 검사를 시행하도록 한다. 동반된 황반 부종에 대해 유리체내 약물 치료를 받는 환자의 경우에는 그 치료 반응에 따라 추적 관찰 간격을 조절하게 되는데 수년간 지속적인 모니터링과 재치료가 필요할 수 있다.

참고

  1. ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
  2. ↑ Nauck M et al. Corticosteroids inhibit the expression of the VEGF gene in human vascular smooth muscle cells. Eur J Pharmacol. 1998 Jan 12;341(2-3):309-15. 연결
  3. ↑ Felinski EA et al. Glucocorticoid regulation of endothelial cell tight junction gene expression : novel treatments for DR. Curr Eye Res. 2005 Nov;30(11):949-57. 연결
  4. ↑ Ip MS et al; SCORE Study Research Group. A randomized trial comparing the efficacy and safety of IVT with observation to treat vision loss a/w ME secondary to CRVO : the SCORE study report 5. Arch Ophthalmol. 2009 Sep;127(9):1101-14. 연결
  5. ↑ Haller JA et al; Ozurdex GENEVA Study Group; Li J. Dexamethasone intravitreal implant in patients w ME related to BRVO or CRVO 12m study results. Ophthalmology. 2011 Dec;118(12):2453-60. 연결
  6. ↑ Sophie R et al. Long-term outcomes in ranibizumab-treated patients w RVO ; the role of progression of retinal nonperfusion. AJO. 2013 Oct;156(4):693-705. 연결
  7. ↑ Ferrara DC et al. Early bevacizumab treatment of CRVO. AJO. 2007 Dec;144(6):864-71. 연결
  8. ↑ Brown DM et al; CRUISE Investigators. Ranibizumab for ME following CRVO : 6m primary end point results of a P3 study. Ophthalmology. 2010 Jun;117(6):1124-1133.e1. 연결
  9. ↑ Heier JS et al. Ranibizumab for ME due to RVO : long-term FU in the HORIZON trial. Ophthalmology. 2012 Apr;119(4):802-9. 연결
  10. ↑ Campochiaro PA et al; RETAIN Study Group. Long-term outcomes in patients w RVO treated w ranibizumab : the RETAIN study. Ophthalmology. 2014 Jan;121(1):209-219. 연결
  11. ↑ Campochiaro PA et al. Scatter Photocoagulation Does Not Reduce ME or Treatment Burden in Patients w RVO : The RELATE Trial. Ophthalmology. 2015 Jul;122(7):1426-37. 연결
  12. ↑ Boyer D et al. VEGF Trap-Eye for ME secondary to CRVO : 6m results of the P3 COPERNICUS study. Ophthalmology. 2012 May;119(5):1024-32. 연결
  13. ↑ Holz FG et al. VEGF Trap-Eye for ME secondary to CRVO : 6m results of the P3 GALILEO study. BJO. 2013 Mar;97(3):278-84. 연결
  14. ↑ Scott IU et al; SCORE Study Investigator Group. SCORE Study report 1 : baseline associations btw CRT and VA in patients w RVO. Ophthalmology. 2009 Mar;116(3):504-12. 연결
  15. ↑ Iliev ME et al. IVB (Avastin) in the treatment of NVG. AJO. 2006 Dec;142(6):1054-6. 연결
  16. ↑ Mruthyunjaya P et al. CRVO in patients treated w long-term warfarin sodium (Coumadin) for anticoagulation. Retina. 2006 Mar;26(3):285-91. 연결
  17. ↑ Glacet-Bernard A et al. Hemodilution therapy using automated erythrocytapheresis in CRVO : results of a multicenter randomized controlled study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011 Apr;249(4):505-12. 연결
  18. ↑ Park CH et al. Effect of oral pentoxifylline on CME a/w CRVO. Retina. 2007 Oct;27(8):1020-5. 연결
  19. ↑ McAllister IL et al. Laser-induced chorioretinal venous anastomosis for nonischemic CRVO : evaluation of the complications and their RFs. AJO. 1998 Aug;126(2):219-29. 연결
  20. ↑ McAllister IL et al. The Central Retinal Vein Bypass Study : a trial of laser-induced chorioretinal venous anastomosis for CRVO. Ophthalmology. 2010 May;117(5):954-65. 연결
  21. ↑ Fekrat S et al. Chorioretinal venous anastomosis for CRVO : transvitreal venipuncture. Ophthalmic Surg Lasers. 1999 Jan;30(1):52-5. 연결
  22. ↑ Hattenbach LO et al. Fibrinolytic therapy w low-dose recombinant tPA in RVO. Ophthalmologica. 1998;212(6):394-8. 연결
  23. ↑ Hattenbach LO et al. Visual outcome after treatment with low-dose recombinant tPA or hemodilution in ischemic CRVO. Ophthalmologica. 1999;213(6):360-6. 연결
  24. ↑ Lahey JM et al. Intravitreal tPA for acute CRVO. Ophthalmic Surg Lasers. 1999 Jun;30(6):427-34. 연결
  25. ↑ Paques M et al. Superselective ophthalmic artery fibrinolytic therapy for the treatment of CRVO. BJO. 2000 Dec;84(12):1387-91. 연결
  26. ↑ Liang XL et al. PPV and ILM peeling for RVO ME : a pilot study. Ann Acad Med Singap. 2007 Apr;36(4):293-7. 연결
  27. ↑ Raszewska-Steglinska M et al. PPV w ILM peeling for RVO ME. Eur J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec;19(6):1055-62. 연결
  28. ↑ Hahn P. Successful treatment of wAMD following single bevacizumab failure using aflibercept in a vitrectomized eye. Clin Ophthalmol. 2014 Oct 17;8:2129-31. 연결
  29. ↑ Weizer JS et al. Radial optic neurotomy as treatment for CRVO. AJO. 2003 Nov;136(5):814-9. 연결
  30. ↑ Arevalo JF et al; Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES). Radial optic neurotomy for CRVO: results of the PACORES. Retina. 2008 Oct;28(8):1044-52. 연결
  31. ↑ Opremcak EM et al. Radial optic neurotomy for CRVO : 117 consecutive cases. Retina. 2006 Mar;26(3):297-305. 연결
원본 주소 "https://oph.kr/index.php?title=망막_중심정맥_폐쇄/치료&oldid=12922"