감염 상피 각막염: 두 판 사이의 차이 - 여러분의 안과학 사전, 아이누리!

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역학 보고에 따르면 지도모양 궤양은 재발성 상피 각막염의 약 22%에서 보이며 일반적으로 가지모양 각막염에 비해 치유 기간이 길고 증상이 더 길게 나타나며 이전에 국소 스테로이드 사용과 관계가 있다고 한다<ref>Norberg P et al. Phylogenetic analysis of clinical HSV1 isolates identified 3 genetic groups and recombinant viruses. ''J Virol''. 2004 Oct;78(19):10755-64. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15367642/ 연결]</ref>. 그러나 Liesegang 등<ref>Liesegang TJ et al. Epidemiology of ocular herpes simplex. Incidence in Rochester, Minn, 1950-1982. ''Arch Ophthalmol''. 1989 Aug;107(8):1155-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2787981/ 연결]</ref>에 따르면 약 4%의 재발성 상피 각막염만 지도모양 양상을 보인다고 하며 국소 스테로이드 등의 사용과는 관계가 없다고 한다<ref>Liesegang TJ. Epidemiology of ocular herpes simplex. Natural history in Rochester, Minn, 1950-1982. ''Arch Ophthalmol''. 1989 Aug;107(8):1160-5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2757546/ 연결]</ref>.

=== 가장자리 각막염 ===

가지모양 각막염과 같은 활발한 바이러스 증식 병변으로 병변이 윤부 근처에 있으며 혈관 형성올 동반하며 윤부 혈관으로부터 염중 세포가 잘 침윤하는 양상을 보인다. 따라서 특징적으로 윤부 주변에 궤양을 동반한 전부 기질의 염증성 병변이 나타난다. 일부 환자는 기질세포 침윤 주변에 가지모양 병변을 보일 수 있다.

가장자리 각막염을 동반한 경우는 다른 상피세포 병변에 비해 염중이 월씬 심하기 때문에 임상 증상을 호소하는 경우가 더 많다. 이 병변은 일반적으로 각막 가운데에 나타나는 [[단순포진 바이러스|HSV]] 상피 병변보다 치료하기가 더 어렵다. 감염된 경우에는 항바이러스 치료에 잘 반응하지만 면역 반응의 경우에는 금방 가라앉지 않아 병이 더 길어지고 임상 양상도 더 심하기 때문에 치료가 힘든 것처럼 생각될 수 있다. 일부 환자에서는 면역 반응을 가라앉히기 위해 국소 항바이러스 치료 후 국소 스테로이드가 필요할 수 있다.

[[단순포진 바이러스|HSV]] 가장자리 각막 궤양은 [[포도구균 가장자리 각막염|포도알균 가장자리 각막 궤양]] (SMK) 과 혼동될 수 있어 두 질환을 감별해야 한다. 만일 적절하게 치료하지 못하면, 특히 항바이러스 제제를 사용하지 않고 국소 스테로이드를 사용한 경우 병변이 각막 중심으로 진행할 수 있으며, 병변이 중심부로 진행해 가지모양 각막염이나 기질 세포침윤이 발생한 후 진단될 수 있다. [[단순포진 바이러스|HSK]] 가장자리 각막 궤양은 [[포도구균 가장자리 각막염|SMK]]와 몇 가지 특징으로 구분될 수 있다.

# [[단순포진 바이러스|HSV]] 가장자리 각막 궤양은 궤양으로 시작한 후 침윤이 심해시는 양상으로 진행한다. 하지만 [[포도구균 가장자리 각막염|SMK]]는 세포 침윤으로 시작해서 병이 심해지는 경우에 궤양이 발생할 수 있다.

# [[단순포진 바이러스|HSV]] 가장자리 각막 궤양은 윤부 충혈과 함께 발생하며 심한 경우 분명한 신생혈관 형성 (neovascularization) 을 관찰할 수 있다. 그러나 [[포도구균 가장자리 각막염|SMK]]는 세포 침윤과 윤부 사이에 lucid interval을 볼 수 있다.

# 만일 치료하지 않으면 [[단순포진 바이러스|HSV]] 가장자리 각막 궤양은 각막 중심부로 진행하지만 [[포도구균 가장자리 각막염|SMK]]는 그 반대이다.

# [[단순포진 바이러스|HSV]] 가장자리 각막 궤양은 눈꺼풀염을 동반하지 않으나 [[포도구균 가장자리 각막염|SMK]]는 거의 모든 경우에 동반한다.

# [[포도구균 가장자리 각막염|SMK]]는 어느 곳에나 발생하지만 [[포도구균 가장자리 각막염|SMK]]는 2, 4, 8, 10시 방향, 눈꺼풀이 각막과 만나는 곳 주변에서 잘 발생한다.

== 후유증 ==

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* 기질 병변으로의 진행이다. 한 보고에 따르면 상피 각막염의 25%가 기질 각막염으로 진행한다고 한다<ref>Wilhelmus KR et al. Prognostic indicators of herpetic keratitis. Analysis of a 5y observation period after corneal ulceration. ''Arch Ophthalmol''. 1981 Sep;99(9):1578-82. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6793030/ 연결]</ref>. 기질 각막염은 감염성이거나 면역 반응 때문에 생길 수 있다. 괴사 기질 각막염은 특징적으로 실질적인 바이러스 감염을 의미하며 면역 기질 각막염은 항체-보체 면역 반응 때문에 생기는 것으로 생각한다.

* 아무런 병변을 남기지 않고 완벽하게 치료될 수 있다.

== 치료 ==

치료의 목적은 바이러스를 계거하는 것이다.

=== 죽은 조직 제거 ===

멸균 면봉을 이용한 죽은 조직 제거 (debriment) 는 최근 약제가 좋아져서 중요성이 희석되지만 원래 상피 각막염 치료의 목적이 살아있는 바이러스의 제거라는 점을 생각하면 죽은 조직 제거의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다.

=== 점안 항바이러스제 ===

죽은 조직 제거 후 일반적으로

* 0.15% [[간시클로버]], 5/d

* 1% trifluridine, 2시간 마다

를 처방한다. 상피세포 치유가 끝나면

* [[간시클로버]] 0.15% 점안 을 3/d 로 줄이거나

* 1% trifluridine, 5/d 로 줄여서 1주간 더 사용

을 권장한다. Vidarabine 3% 연고를 5/d 점안하는 방법을 사용할 수도 있으며 이는 특히 점안 약제를 사용하기 어려운 소아 환자에게 유용하다.

=== 전신 항바이러스제 ===

점안 혹은 국소 항바이러스 제제의 대안으로 이용될 수 있으며 그 효과는 유사하다. 이제 많은 임상의들이 쳐방이 쉽고, 투약 일정이 용이하며, 국소 통중이나 작열감을 피할 수 있어 국소 항바이러스 제제보다 경구용 제제, 특히 최근에 개발된 약제들의 처방을 늘려 가는 추세이다.

* [[아시클로버]] : 400 mg, 5/d

* [[발라시클로버]] : 500 mg, 3/d

* [[팜시클로버]] : 250mg 2/d

7~10일간 혹은 상피세포 치유가 끝날 때까지 사용하고 이후 용량올 줄인다. 경구용을 포함한 전신용 항바이러스 제제는 이미 안구 표면에 심한 질환이 있는 환자나 면역력이 떨어진 경우, 소아에서 용이하게 사용할 수 있다. 일반적으로 경도나 중등도의 면역 결핍자에게는 경구용 항바이러스 제제로 충분할 수 있으나 심한 면역 결핍자에게는 항바이러스 제제의 정맥 투여가 효과적이다. 또 6주~5세 미만의 소아의 경우 국소 항바이러스 제제의 투여가 어려울 수 있어 경구를 포함한 전신 투여가 효과적이다<ref>Schwartz GS et al. Oral acyclovir for the management of HSK in children. ''Ophthalmology''. 2000 Feb;107(2):278-82. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10690825/ 연결]</ref>.

=== 기타 ===

심한 눈부심이나 섬모체근 연축이 있는 경우 조절 마비제를 사용할 수도 있다. 만일 큰 지도모양 궤양을 치료하고 있다민 예방적 항생제의 점안올 고려해 볼 수 있다. 일반적으로 IEK는 저절로 낫지만 적절히 진단하고 치료하면 분명히 치료하지 않은 것에 비해 환자가 훨씬 편할 수 있으며, 상피하 혼탁을 줄이고 면역 기전에 의한 [[단순포진 바이러스|HSV]] 병변의 빈도를 줄이는 효과가 있다.

만일 2주간의 항바이러스 치료에 반응이 없다면 병변을 다시 정확하게 살펴서 감염이 계속되는 것인지 아니면 단순포신 바이러스 싱파병증이거나 [[신경영양 각막염]] 등과 감별해야 한다. 위에서 언급한 대로 만일 단순포진 바이러스 상피병증을 항바이러스 제제로 계속 치료한 경우 상피 병변의 기간을 더 길게 하거나 이차적인 여포 결막염을 유발한 수 있다. 환자의 면역력에 문제가 없다면 14일 이상 항바이러스 제제를 사용하는 경우는 매우 드물다.

만일 14일 이상 궤양이 지속되면 [[신경영양 각막염]]과 지속되는 감염을 감별해야 한다. [[신경영양 각막염]]은 경계면이 부드러우며 [[단순포진 각막염|HSK]]의 특징인 융기된 경계부를 보이지 않는 것이 특징이 다. 만일 감염이 계속되면 다른 약제를 추가하거나 약제를 바꿔 본다. 이때 trifluridine과 [[아시클로버]]는 약제의 작용 기전이 근본적으로 같기 때문에 두 약제의 교차 사용이나 치환은 좋은 방법이 아니며, [[비다라빈]]으로 교체하거나 추가 사용을 고려한다，명심할 점은 지속적인 IEK의 원인이 약제 내성균인 경우는 드물다는 것이다. 하지만 [[단순포진 바이러스|HSV]]에 대한 약제 내성이 점차 증가하는 추세이며 특히 면역력이 충분한 환자에서 그러한 경향이 있다.