망막 분지정맥 폐쇄: 두 판 사이의 차이 - 여러분의 안과학 사전, 아이누리!

(같은 사용자의 중간 판 10개는 보이지 않습니다)

1번째 줄:

'''망막 분지정맥 폐쇄 (branch retinal vein occlusion; BRVO)'''{{망막}}

== 역학 ==

[[망막 중심정맥 폐쇄]] (CRVO) 에 비해 약 4배 더 호발한다. 동정맥 교차 원위부 일정 구획의 침범을 특징으로 하며，가장 호발하는 부위는 망막 상이측 사분역으로 상이측이 하이측에 비해 2배 호발한다<ref>Parodi MB et al. BRVO : classification and treatment. ''Ophthalmologica''. 2009;223(5):298-305. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19372724/ 연결]</ref>. 4.5~6.5%의 환자에서 양안성으로 발견되며, 단안성으로 발병한 환자들 중 반대편 눈에 발생할 확률01 약 7~10% 정도로 보고되고 있다.

[[망막 중심정맥 폐쇄]] (CRVO) 에 비해 약 4배 더 호발한다<ref>Klein R et al. The epidemiology of RVO : the Beaver Dam Eye Study. ''Trans Am Ophthalmol Soc''. 2000;98:133-41; discussion 141-3. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11190017/ 연결]</ref>. 동정맥 교차 원위부 일정 구획의 침범을 특징으로 하며，가장 호발하는 부위는 망막 상이측 사분역으로 상이측이 하이측에 비해 2배 호발한다<ref>Parodi MB et al. BRVO : classification and treatment. ''Ophthalmologica''. 2009;223(5):298-305. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19372724/ 연결]</ref>. 4.5~6.5%의 환자에서 양안성으로 발견되며, 단안성으로 발병한 환자들 중 반대편 눈에 발생할 확률01 약 7~10% 정도로 보고되고 있다.

== 병태 생리 ==

=== 동정맥 교차부에서의 정맥 압박 ===

10번째 줄:

11번째 줄:

고혈압, 당뇨, 동맥경화증, 흡연은 RVO 환자에 있어 더 흔히 관찰되는 것으로 알려져 있다. 이러한 전신 질환은 망막 동맥의 경화를 유발하며 이 경우 동정맥 교차부에서 동맥의 정맥 압박이 더 심해지고 공통 외막초의 수축을 유발하게 된다. 정맥의 기계적 압박은 와류를 생성하게 되고 이것이 정맥 혈관 내피와 혈관내막 매질의 손상을 일으켜 혈전 생성으로 인해 정맥 폐쇄를 유발한다는 것이 현재까지의 가설이다.

=== 혈액학적 질환 ===

몇몇 연구에서 BRVO의 발생과 높은 적혈구 용적에 기인하는 혈액의 과점도가 연관되어 있다고 하였는데, 혈액 점성은 혈류량이 적거나 적혈구 응집이 높은 상태에서 증가하게 된다.9-11 또한 혈전 형성-혈전 용해의 균형이 깨지는 상황이 BRVO의 발생과 연관이 있을 수 있다. 여러가지 인자가 관련되었다는 보고들이 있으나 이러한 연구들을 통합한 메타분석 연구에서는 오직 고호모시스테인혈증 (hyperhomocysteinemia) 나 항카디오리핀 항체 (anti-cardiolipin Ab) 만이 의미 있는 상관관계를 가지고 있다고 하였다<ref>Janssen MC et al. RVO : a form of venous thrombosis or a complication of atherosclerosis? A meta-analysis of thrombophilic factors. ''Thromb Haemost''. 2005 Jun;93(6):1021-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15968383/ 연결]</ref>.

몇몇 연구에서 BRVO의 발생과 높은 적혈구 용적에 기인하는 혈액의 과점도가 연관되어 있다고 하였는데<ref>Trope GE et al. Abnormal blood viscosity and haemostasis in long-standing RVO. ''BJO''. 1983 Mar;67(3):137-42. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6824618/ 연결]</ref>, 혈액 점성은 혈류량이 적거나 적혈구 응집이 높은 상태에서 증가하게 된다<ref>Chen HC et al. Effect of isovolaemic haemodilution on visual outcome in BRVO. ''BJO''. 1998 Feb;82(2):162-7. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9613383/ 연결]</ref>. 또한 혈전 형성-혈전 용해의 균형이 깨지는 상황이 BRVO의 발생과 연관이 있을 수 있다. 여러가지 인자가 관련되었다는 보고들이 있으나 이러한 연구들을 통합한 메타분석 연구에서는 오직 고호모시스테인혈증 (hyperhomocysteinemia) 나 항카디오리핀 항체 (anti-cardiolipin Ab) 만이 의미 있는 상관관계를 가지고 있다고 하였다<ref>Janssen MC et al. RVO : a form of venous thrombosis or a complication of atherosclerosis? A meta-analysis of thrombophilic factors. ''Thromb Haemost''. 2005 Jun;93(6):1021-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15968383/ 연결]</ref>.

== 증상 ==

17번째 줄:

18번째 줄:

침범된 영역은 주로 쐐기 모양을 취히며 구불구불하고 확장된 정백이 심층 혹은 표층의 망막 출혈, 면화반, 망믹 부종을 동반하고 있는 것이 특징이다.

=== 시력 ===

대부분의 환자가 내원 시 20/40 이하의 시력을 보이며, 자연 경과상 치료받지 않은 환자의 약 50~60%가 최종 시력 20/40 이상을 보이게 되나, 심한 시력 상실 또한 드물지 않아 20~25%의 환자는 20/200 이하의 최종 시력을 보이는 것으로 보고되고 있다<ref>TBVOS group, Argon laser photocoagulation for BRVO ME. ''AJO''. 1984 Sep 15;98(3):271-82. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6383055/ 연결]</ref>. BRVO의 자연 경과는 폐쇄 위치 및 폐쇄 정도, 침범 영역의 동맥 관류 상태, 효과적인 우회 혈관 형성의 유무에 ~~의 해결정된다~~.13 시력 상실을 유발하는 중요 합병증으로는 가장 흔한 것이 황반부종이며, 그 외 황반 비관류, 신생혈관으로부터의 유리체 출혈 등이 있다.

대부분의 환자가 내원 시 20/40 이하의 시력을 보이며, 자연 경과상 치료받지 않은 환자의 약 50~60%가 최종 시력 20/40 이상을 보이게 되나, 심한 시력 상실 또한 드물지 않아 20~25%의 환자는 20/200 이하의 최종 시력을 보이는 것으로 보고되고 있다<ref name=r6>TBVOS group, Argon laser photocoagulation for BRVO ME. ''AJO''. 1984 Sep 15;98(3):271-82. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6383055/ 연결]</ref>. BRVO의 자연 경과는 폐쇄 위치 및 폐쇄 정도, 침범 영역의 동맥 관류 상태, 효과적인 우회 혈관 형성의 유무에 의해 결정된다<ref name=r6 />. 시력 상실을 유발하는 중요 합병증으로는 가장 흔한 것이 황반부종이며, 그 외 황반 비관류, 신생혈관으로부터의 유리체 출혈 등이 있다<ref name=r7>Rehak J et al. BRVO : pathogenesis, visual prognosis, and treatment modalities. ''Curr Eye Res''. 2008 Feb;33(2):111-31. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18293182/ 연결]</ref>.

=== 황반 부종 ===

모세혈관 내피세포의 밀착 연접의 손상으로 인한 혈액-망막 장벽의 파괴, 유리체-망막 유착, 혈관내피 성장인자 (VEGF) 나 IL-6 등의 혈관 투과성을 변화시키 는 염증성 인자들이 RPE, 모세혈관 내피세포나 [[뭘러세포]] 등에서 분비되며, 스털링 법칙에 의해 혈관 내에서 주변 조직으로 액체의 이동이 유발되어 황반부종 이 발생한다고 알려져 있다<ref name=r7 />. 황반부종은 망막 허혈 상태를 초래하고, 심한 허혈 상태가 지속된다면 황반부에 비가역적인 구조적 손상을 일으켜 시력의 장애는 영구적으로 남게 된다.

관류가 되는 황반부종 환자의 경우 대략 1/3에서 자연적인 시력의 회복을 기대할수 있으나, 만약 황반부종이 장기간 지속될 경우 시력 회복의 가능성은 떨어지게 된다. 최근의 24개의 연구를 통합한 메타분석 연구에 따르면 발병 후 1년 동안 5~15%에서 황반부종이 합병되며, 황반부종이 발생한 경우 중 18~41%에서 부종이 자연 완화된다고 보고하였다.

=== 황반부 비관류 ===

BRVO의 초기 경과에서 황반부의 모세 혈관비관류는 영구적인 시력상실을 야기할 수 있다. 시력은 황반부 산소 공급 상태를 민감하게 반영하기 때문에 초기 시력은 가장 중요한 예후 인자로 거론되고 있다. 광범위한 망막 모세혈관 비관류 영역이 존재할 경우 망막 신생혈관 형성을 통한 유리체 출혈을 야기할 수 있다. 망막 혈관신생은 허혈과 비허혈 망막의 경계 부위에 주로 발생하고 폐쇄 후 첫 3년 이내 어느 시기에도 생길 수 있으나 대부분 첫 6~12개월 사이에 발생한다. Branch Vein Occlusion Study (BVOS)<ref>BVOS Group, Argon laser scatter photocoagulation for prevention of NV and VH in BRVO. A RCT. ''Arch Ophthalmol''. 1986 Jan;104(1):34-41. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2417579/ 연결]</ref> 에서 5 DD 이상 크기의 비관류가 존재할 경우 약 36%의 환자에서 망막 신생혈관이 발생하는 것으로 보고되었고, 최근의 메타분석 연구에서도 22~29%의 합병률을 보고하였으며, 치료를 받지 않을 경우 이들 중 40~60%에서 유리체 출혈을 경험하게 된다고 하였다. 한편 [[홍채 신생혈관]]은 매우 드문 것으로 알려져 있으나, 당뇨병이 있는 환자에서는 발생 위험이 증가한다. BRVO 후 생긴 우회 혈관과 신생혈관을 검안경 검사만으로 구별하는 것은 쉽지 않다. 이런 경우 FA를 시행하여 초기에 과다한 형광 누출을 보이면 신생혈관으로 판단한다.

== 검사 ==

=== FA ===

24번째 줄:

32번째 줄:

OCT는 RVO로 인한 황반부종의 진단 및 경과 관찰에 있어 중요한 도구로 이용된다. BRVO의 특징적인 OCT 소견으로는 황반부종에서 보이는 망막내 낭포 변화 및 망막하액의 축적，망막 출혈로 인한 망막내 고반사, 부종과 출혈로 인한 음영 등이 있다. 최근 기술의 발전으로 OCT 상의 망막 미세 구조가 더욱 자세하고 정밀하게 관찰되므로, 망막내 체액의 망막 세포층 사이에서의 분포 및 허혈에 따른 망막의 특정 층의 손상, 특히 광수용 세포의 보전 상태 (photoreceptor IS/OS integrity) 로 시력 예후를 예측하는 데 활용되기도 한다.

=== OCTA ===

최근 개발되어 사용되고 있는 OCTA는 FA와 달리 조영제 투약 없이도 혈액 성분의 움직임을 감지하여 망막의 미세혈관 혈관 구조를 자세히 나타내어 RVO에서 망막혈관 병리를 평가하는 데 유용한 영상 도구로 활용되고 있다.22 0CTA에서는 비관류 부위，주변 모세관망의 파괴나 모세혈관 확장, 미세동맥류 및 우회혈관의 형성을 포함한 후극부 의 망막정맥 폐쇄와 관련된 미세혈관 변화를 쉽게 볼 수 있다. 특히 시력 예후와 깊은 연관이 있다고 알려져 있는 중심와 무혈관 부위 (FAZ) 의 변화가 조영제 누출에 가려지지 않고,23,24 FA에서 보이지 않는 심부망막 모세혈관총 (deep capillary plexus) 의 변화를 효과적으로 보여 줄 수 있다.~~25,26~~ 다만, OCTA는 표준시야각이 3×3 mm나 6×6 mm 로 제한되어 있어 FA에 비해 시야가 제한되고 누출을 감지할 수 없다는 점, 황반부종이 심하거나 황반부 구조 손상으로 인한 분절화 오류 (segmentation error), 환자의 눈 움직임으로 인한 허상이 발생할 수 있다는 제한이 ~~있다25~~.

최근 개발되어 사용되고 있는 OCTA는 FA와 달리 조영제 투약 없이도 혈액 성분의 움직임을 감지하여 망막의 미세혈관 혈관 구조를 자세히 나타내어 RVO에서 망막혈관 병리를 평가하는 데 유용한 영상 도구로 활용되고 있다<ref>Moult E et al. Ultrahigh-speed SS OCTA in wAMD. ''Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina''. 2014 Nov-Dec;45(6):496-505. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25423628/ 연결]</ref>. 0CTA에서는 비관류 부위，주변 모세관망의 파괴나 모세혈관 확장, 미세동맥류 및 우회혈관의 형성을 포함한 후극부 의 망막정맥 폐쇄와 관련된 미세혈관 변화를 쉽게 볼 수 있다. 특히 시력 예후와 깊은 연관이 있다고 알려져 있는 중심와 무혈관 부위 (FAZ) 의 변화가 조영제 누출에 가려지지 않고,23,24 FA에서 보이지 않는 심부망막 모세혈관총 (deep capillary plexus) 의 변화를 효과적으로 보여 줄 수 있다<ref name=r25>de Carlo TE et al. A review of OCTA. ''Int J Retina Vitreous''. 2015 Apr 15;1:5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27847598/ 연결]</ref><ref>Savastano MC. In vivo characterization of retinal vascularization morphology using OCTA. ''Retina''. 2015 Nov;35(11):2196-203. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25932558/ 연결]</ref>. 다만, OCTA는 표준시야각이 3×3 mm나 6×6 mm 로 제한되어 있어 FA에 비해 시야가 제한되고 누출을 감지할 수 없다는 점, 황반부종이 심하거나 황반부 구조 손상으로 인한 분절화 오류 (segmentation error), 환자의 눈 움직임으로 인한 허상이 발생할 수 있다는 제한이 있다<ref name=r25 />.

== 전신 검사 ==

=== 전신 검사 ===

대개 60세 이상의 고령의 환장에서 호발하기 때문에 젊은 환자에서 생긴 경우 기저 유발 인자를 의심하는 것이 중요하다. 젊은 여성의 경우 경구용 피임약의 복용 여부를 확인하여야 하고, 과점도 상태 혹은 혈전 색전증을 유발하는 약제의 사용 여부를 파악하여 야 한다. 또한 여러 전신 인자, 특히 심혈관계 질환이나 당뇨, 혈액 질환과의 상관관계가 높으므로 이의 평가가 필요하다. 환자의 성별, 연령이나 과거력 등에 따라 진단검사 들의 선별이 필요하다.

== ~~anti-VEGF 치료~~ ==

== 안구내 주사 ==

* 유리체강 내 triamcinolone

=== 유리체강 내 트리암시놀론 ===

* 유리체강 내 dexamethasone 삽입물 (Ozurdex®)

스테로이드는 PG, IL, VEGF, protein kinase C 등의 인자를 억제함으로새 혈액-망막 장벽의 붕괴를 막는 것으로 보고되었다. OCT를 이용한 일련의 연구에서 트리암시놀론 주입을 통해 수 주 내에 황반부의 해부학적인 호전을 얻을 수 있다고 보고하고 있으나<ref>Lee H et al. Intravitreal triamcinolone as primary treatment of BRVO CME. ''Retina''. 2005 Jul-Aug;25(5):551-5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16077348/ 연결]</ref><ref>Yepremyan M et al. Early treatment of BRVO CME w intravitreal TA. ''Ophthalmic Surg Lasers Imaging''. 2005 Jan-Feb;36(1):30-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15688969/ 연결]</ref><ref>Jonas JB et al. BRVO treated by intravitreal TA. ''Eye (Lond)''. 2005 Jan;19(1):65-71. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15105817/ 연결]</ref>, 시력의 호전은 황반부 모세혈관 비관류를 동반하지 않은 황반부종에서 기대할 수 있다.

* Bevacizumab (Avastin®)

* Ranibizumab (Lucentis®)

=== 유리체강 내 dexamethasone 삽입물 (Ozurdex®) ===

* Aflibercept (Eylea®)

[[오저덱스]] 참고

=== [[베바시주맙]] (Avastin®) ===

BRVO의 치료에는 허가 외 제제 (off-label drug) 로 사용되고 있지만, 많은 증례 보고 및 비대조군 (non-controlled) 연구들이 유리체강 내 베바시주맙 주사를 통해 망막 두께의 감소 및 시력의 호전을 보고하고 있다.27-31

최근 보고된 전향적 임상 연구<ref>Prager F et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) for RVO ME : 12m results of a prospective clinical trial. ''BJO''. 2009 Apr;93(4):452-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19074916/ 연결]</ref>에 따르면 3개월 이상 지속된 BRVO로 인한 황반부종 환자에서 베바시주맙을 한 달 간격으로 3회 주사하였을 때 초기 시력 20/100에서 주사 후 12개월에는 시력이 20/50으로 호전되었으며 망막 중심 두께는 558㎛에서 309㎛로 감소하는 소견을 보였다. 하지만 베바시주맙은 3회 주사 후에도 부종의 악화로 재치료를 요하는 환자가 많았으며, 또한 1년간 지속적으로 주사해도 20% 이상의 환자에서 황반부종이 완전히 소실되지 않는 한계가 있음을 보고하였다.

=== [[라니비주맙]] (Lucentis®) ===

=== [[애플리버셉트]] (Eylea®) ===

== 치료 : 레이저 ==

* [[격자 레이저 광응고]]

* [[산발 레이저 광응고]]

~~== 시술 및 레이저 치료 ==~~

* 격자 레이저 광응고술

* 산발 레이저 광응고술

== 수술적 치료 ==

=== 동맥 교차부 혈관초 절개술 및 유리체 절제술 ===