전방 출혈

전방 출혈 (hyphema)

원인

안구가 둔상을 받으면 전방 출혈을 일으킬 수 있으며, 그 외에 홍채 혈관신생, 홍채 흑색종, 포도막염, 혈액 응고 이상 질환, 항응고제, 백혈병, 망막모세포종, 소아 황색 육아종 등이 있다.

역학

남녀노수에서 나타날 수 있지만 특히 젊은 남자에게서 주로 일어난다.

발생 기전

출혈은 섬모체 및 홍채의 혈관이 외상에 의해 변형되고 찢어지면서 발생하며, 형성된 혈전은 4~7일 후 안정화 된다. 전방 출혈 시 생긴 혈전은 몸에 생긴 다른 혈전과 달리 섬유 생성이나 신생혈관 생성 능력이 없다. 전방 출혈은 플라스미노겐이 플라스민으로 바뀌고 섬유소 용해 과정을 활성화시켜 분해되고, 분해된 혈액 및 부산물은 섬유주를 통해 배출된다.

합병증

• 재출혈 : 대부분 첫 1주일 내에 나타나며, 손상으로 찢어진 혈관을 막고 있던 응고 혈전이 용해되거나 응고 혈전이 수축되면서 이차적으로 혈관 손상을 일으켜 발생한다. 빈도는 4~35%로 각각 보고마다 차이가 있으며, 아스피린 사용과 재출혈은 관계가 있다고 한다. 재출혈 가능성이 높은 환자는 흑인, 전방 출혈이 심했던 환자나 저안압증이 있는 경우이다. 재출혈이 위험한 이유는 각막 착색, 신경 위축, 안압 상승이 흔히 따르기 때문이다.
• 안압 상승 : 혈전, 염증 세포, 적혈구가 섬유주를 폐쇄시켜 유발되며 가끔 혈전이 동공 차단을 일으켜 안압 상승이 오는 수도 있다. 전방 출혈량이 전방의 1/2 이하인 경우에는 안압 상승이 13.5%에서 나타나며, 1/2 이상인 경우에는 27%에서, 전체인 경우에는 52% 에서 안압 상승이 동반된다는 보고가 있다. 전체 전방 출혈 시 색깔이 적색에서 흑색으로 변할 때 이를 검은공 전방 출혈 (black-ball 또는 8-ball hyphema) 라고 명명하는데 이것은 곧 안압 상승, 각막 착색, 시신경 위축 등 합병증이 나타날 수 있다는 신호이다. 재출혈이 있었던 경우 33%에서 녹내장이 발병하고 재출혈로 검은공 전방 출혈이 형성된 경우는 100%에서 녹내장이 발병하였다는 보고가 있다.
• 각막 착색 : 장기간 지속되는 전체 전방 출혈과 안압이 상승한 경우에 잘 나타난다.

경과

많은 환자들은 전방내 출혈이 수일 내에 자연히 흡수되고 합병증도 나타나지 않으나, 잘 치유된 환자라도 외상 수주일 후에 동공을 확대하여 망막 박리, 망막 해리, 맥락막 파열 여부를 확인해야 하며 전방각경 검사로 전방각 후퇴가 있는지 검사해야 한다.

관리

과거의 방법은 환자를 입원시키고 머리를 높여 침상 생활하면서 진정제 등으로 안정시키고 양안을 가리는 방법이었다. 침상 생활과 양안을 가리는 것이 꼭 필요하지는 않으며 제한된 행동만으로도 좋은 결과가 있었다고 한다. 아스피린과 같이 출혈의 위험을 증가시키는 약제는 중단해야 한다. antifibrinolytic agent인 aminocapric acid 나 tranexamin acid가 플리스미노겐을 플라스민으로 변환시키는 것을 억제함으로써 재출혈 빈도를 낮춘다는 보고가 있으므로 전방 출혈 환자에게 antifibrinolytic agent를 써야 한다는 주장과 부작용과 약효를 생각하여 재출혈 가능성이 많은 경우 즉 손상이 심한 경우나 전방 출혈이 과다한 경우에만 쓰는 것이 좋다는 주장이 있다.
스테로이드의 전신 투여 또한 의견이 분분한데 재출혈의 빈도를 낮춘다는 보고와 그렇지 않다는 보고가 있다. 스테로이드의 점안은 염증이 있을 때에 쓰는 것이 원칙이나 전방 출혈의 경우 혈액-방수 장벽이 손상받았을 가능성이 높으므로 안내 염증 여부가 확인되지 않는 경우에도 쓰는 것이 좋다는 의견도 있다.
조절 마비제는 홍채뒤 유착을 막고 동반된 홍채염의 치료에 도움이 되나 최종 시력을 호전시키거나 합병증을 줄이지는 못한다.

안압 상승의 치료

베타 차단제, 탄산탈수효소 억제제, 고삼투압 약제 등을 필요에 따라 쓴다.

수술적 치료

시신경 손상 혹은 각막 착색이 우려될 때 시행한다. 시신경 질환이 없던 건강한 젊은 환자에서 안압이 어느 정도까지 올라가도 견딜 수 있는지 알아내기 힘들다. 그러나, 안압이 60 mmHg 에서는 2일째, 50 mmHg 에서는 5일째, 35 mmHg 에서는 7일째 수술을 하는 것이 받아들여지고 있다. 그 밖에 안압이 25 mmHg 이상이면서 전체 전방 출혈이 5일 이상 흡수되지 않거나 8일 이후에도 50% 이하로 줄어들지 않을 때에도 수술을 고려한다. 전방 출혈의 제거는 일찍 시도할수록 재출혈의 위험성이 높아지게 되며, 전체 전방 출혈의 경우에는 응고된 혈액이 위축되고 주위 조직과의 유착이 가장 약해지는 수상 후 4일째에 수술을 하는 것이 좋다고 한다.
전방 혈액은 전방 세척 방법으로 제거할 수 있는데 주변부 각막 천자 후 생리 식염수나 urokinase, fibrinolysin 등으로 세척해 낸다. 나머지 적은 양의 응고혈은 자연 흡수도게 한다. 혈액이 액성일 때는 전방 세척 방법을 이용하지만 혈액이 전방 내에 대부분 응고된 상태에서는 효과적이지 않다.
만약에 전방이 얕고 큰 혈전이 있으면 동공 차단을 막기 위하여 홍채 절제술도 고려해보아야 한다. 수술적 전방 출혈 제거법에는 각막 윤부 절개 후 혈전 제거술이나 냉동 적출 혹은 유리체 절제술 기구를 사용할 수 있다. 섬유주 절제술을 시행하면 안압을 유지하면서 며칠씩 여유를 갖고 혈액을 서서히 전방에서 배출시킬 수 있다는 보고도 있다.

겸상 적혈구증 환자

겸상 적혈구증 환자는 외상성 전방 출혈 후 안압 상승과 시신경의 손상이 올 수 있는 가능성이 많은데 전방내 비정상적인 적혈구가 겸상 변형을 일으켜 섬유주를 통과하는 기능이 떨어지기 때문일 것으로 생각된다. 더욱이 혈관 내에 겸상 적혈구들이 시신경으로의 혈류 장애를 일으켜 신경 손상이 더 쉽게 일어난다는 주장도 있다. 따라서 더욱 철저하고 적극적인 치료가 요구되는데, 고삼투압 약제, 아세타졸라미드 등에 역효과를 일으키기도 한다. 그러나 베타 차단제, 메타졸라미드에는 잘 듣는 편이다. 겸상 적혈구증 환자에서 전방 출혈 시 24시간 이상 안압이 25 mmHg 이거나 갑자기 30 mmHg 이상 될 때는 수술이 필요하다.

참고