X염색체 관련 망막 층간분리: 두 판 사이의 차이

''RS1''은 시세포와 [[양극세포]]에서 발현되고 retinoschisin을 인코딩하며 변이된 ''RS1'' 유전자는 retinoschisin의 분비 및 기능을 억제한다. Retinoschisin의 기능은 아직 완전히 밝혀져 있지는 않으나 망막의 세포 구성과 시세포와 양극세포간 접합부의 구조적 결합을 유지해 주는 세포 부착 단백질로서의 기능을 하는 것으로 추정되고 있다. 또, 세포의 삼투 항상성을 유지하는 기능도 있는 것으로 알려져 있는데 Na-K ATPase에 부착함으로써 직접적으로 이온의 이동에 영향을 주거나 간접적으로 세포내 신호 전달 경로를 통해서 체액 균형 및 조직 삼투압을 유지해 주는 역할을 한다. 따라서 retinoschisin의 기능에 결함이 있는 경우 세포외 공간에 체액이 축적되어 망막내에 낭포성 병변을 형성하게 된다<ref name=r4>Molday RS et al. XLJR : clinical diagnosis, genetic analysis, and molecular mechanisms. ''Prog Retin Eye Res''. 2012 May;31(3):195-212. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22245536/ 연결]</ref>.

거의 대부분에서 유전되며 같은 유형의 ''RS1'' 변이 내에서도 질환의 중증도가 다양하 게 나타난다<ref>Kim SY et al. Molecular genetic characteristics of XLR in Koreans. Mol Vis. 2009;15:833-43. Epub 2009 Apr 23. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19390641/ 연결]</ref>. 황반부의 층간분리가 특징적인 소견이며 환자의 98~100%에서 나타난다. 하지만 spoke-wheel 형태로 관찰되는 전형적인 황반부 소견은 70%에서만 관찰되는 것으로 확인되었다. 어른에서는 성상 황반 변화보다는 RPE의 위축성 변화가 더 현저하다. 하이측 주변부의 망막 층간분리는 약 50% 이내에서 보인다<ref>Kellner U et al. X-linked congenital retinoschisis. ''Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol''. 1990;228(5):432-7. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2227486/ 연결]</ref>.6-7 이러한 망막층의 분리는 표층에서 발생하기 때문에 망막 혈관은 분리된 망막의 내층 및 외층에 분포하기도 하고 층간분리로 인해 형성된 공간을 가로질러 한 층에서 다른 층으로 주행하기도 한다. 내층이 오랜 시간 퇴행하여 분리된 막성 잔존물로 관찰되기도 하는데 이를 유리체 베일 (vitre­ous veil) 이라고 한다<ref name=r4 />. 열공이 작은 원공에서부터 큰 이단의 형태로 내층에 발생할수 있으며 외층에 발생하면 망막박리가 발생할 수 있다.

 

관찰될 수 있는 다른 소견들로는 황반 편위, 주변부의 망막하 선상 섬유 증식, 색소성 병변, 백색 반점, 혈관 얇아짐 및 초형성 등이 있다. 또한 사시나 안진, 원시 등이 동반될 수도 있다.

 

학령기 남아에서 읽기 장애 및 양안의 시력저하를 호소하는 것이 주된 증상이다. 시력 저하는 10~20대까지 악화되 고 이후 황반 이상증 (macular dystrophy) 이 천천히 진행하여 40~50대까지는 다소 안정화되다가 60~70대에 이르러서 실명 (<20/200) 으로 이어진다<ref>Apushkin MA et al. Fundus findings and longitudinal study of visual acuity loss in patients w XLR. ''Retina''. 2005 Jul-Aug;25(5):612-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16077359/ 연결]</ref>. 시력은 다양하게 나타날 수 있으며 젊은 성인에서의 평균 시력은 20/70 이다. 갑작스러운 시력 저하가 망막박리, 유리체 출혈<ref>Lee JJ et al. Infantile VH as the initial presentation of XLJR. ''KJO''. 2009 Jun;23(2):118-20. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19568363/ 연결]</ref><ref>Prasad A et al. VH as the initial manifestation of XLR in a 9m infant. ''J Pediatr Ophthalmol Strabismus''. 2006 Jan-Feb;43(1):56-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16491731/ 연결]</ref> 등에 의해 발생할 수 있다. 적록 색각 이상이 동반될 수 있으며 시야 검사에서 는 주변부 망막 층간분리 부위에 해당하는 영역에 절대적 암점이 나타난다<ref>McKibbin M et al. Foveal ectopia in XLR. ''Retina''. 2001;21(4):361-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11508883/ 연결]</ref>.

 

== 진단 ==

* OCT : 낭포성 변화 및 층간분리는 신경섬유층에서 바깥핵층/바깥얼기층에 이르는 여러 층에서 발생할수 있으며 질환의 시기에 따라 다양한 소견을 보인다.12-14 RNFL이 얇아지는 것으로 보고되었으며 노인에서는 층간분리 없이 얇아진 망막과 망막앞막이 관찰되는 경우도 있어 다른 황반 이상증과 감별이 어려울수 있다<ref>Menke MN et al. Effect of aging on macular features of XLR assessed w OCT. ''Retina''. 2011 Jun;31(6):1186-92. d[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21386765/ 연결]</ref>.

* ERG : 전형적인 소견은 암순응 상태에서 밝은 섬광에 대한 반응에서 b파의 진폭이 감소하고 a파는 상대적으로 보존되어 b/a 비율이 감소하는 'negative' 파형이다<ref>Tanimoto N et al. ERG findings in 3 family members with XLJR a/w a novel Pro192Thr mutation of the XLRS1 gene. ''Jpn J Ophthalmol''. 2002 Sep-Oct;46(5):568-76. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12457918/ 연결]</ref>. 하지만 b파의 감소가 모든 환자에서 나타나는 것은 아니 며 정상 소견과 큰 차이를 보이지 않는 경우도 있다. 질환이 진행하여 RPE의 위축이 광범위해지면 a파도 감소하는 소견을 보인다<ref>Miyake Y et al. Focal macular ERG in X-linked congenital retinoschisis. ''IOVS''. 1993 Mar;34(3):512-5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8449671/ 연결]</ref>.

* mfERG : 황반 중심부 파형의 진폭 감소와 반응 도달 시간 지연 소견이 나타날 수 있다.

 

황반부의 층간분리 소견이 나타날 수 있는 다른 질환들로는 15q23에 위치한 유전자의 변이에 의한 [[골드만-파브레 병]], enhanced S-Cone syndrome 등이 있으며 이 질환들에서는 시기능이 심하게 저하되어 있고 망막전위도 에서 cone의 반응이 감소하는 점 등으로 감별할수 있다<ref>Sharon D et al. Shared mutations in NR2E3 in enhanced S-cone syndrome, Goldmann-Favre syndrome, and many cases of clumped pigmentary retinal degeneration. ''Arch Ophthalmol''. 2003 Sep;121(9):1316-23. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12963616/ 연결]</ref>.

 

주변부 망막 층간분리의 경우 열공 망막박리와 감별이 필요하다. LXR의 경우 매우 얇고 투명한 층간분리된 망막의 내층이 눈의 위치 변화에 따라 이동하지 않는다. 또한 이상 소견이 양안성으로 나타난다. 퇴행성 망막 층간분리는 주로 외망막에서 발생하고 노인에서 발견되며 단안에서 나타난다.

 

망막의 혈관성 및 염증성 질환에서의 낭포 황반부종과는 달리 XLR에서의 황반 이상은 FA에서 누출을 보이지 않는다.