라섹/합병증

수술 중 절제 중심 이탈

절제 중심 이탈 발생은 자동 안구 추적 장치가 개발된 후 줄어든 상태이다. 이탈 발생의 원인으로는 환자 머리 위치의 부정확한 정렬，환자의 주시 협조도 부족，심한 안구 움직임, 급속 눈운동, 안구 추적 장치 자체의 부정확한 정렬，안구 추적 장치를 동공 중심 에 연동시키는 과정에서 나타난 수술자의 오차, 레이저의 광학축과 수술자의 대안 렌즈가동축이 아니리는점 둥이 제시되어 있다. 절제 중심 이탈은 수술 후 달무리, 눈부심, 부정 난시, 대비 감도의 감소， 최대 교정 시력의 감소, 단안 복시를 일으켜 시력에 부정적인 영향을 미친다. PRK 후 발생한 0.50mm 이상의 중심 탈은 굴절이상의 불완전 교정과 고위 수차를 유발시켜 시력 저하의 원인이 될 수 있으며, 0.30mm 이상의 절제중심이탈에서도 총 파면 고위 수차와 코마 수차, 구면 수차의 증가가 유발될 수 있다. 원시 교정에서는 광학부가 좁아지기 때문에 절제 중심 이탈의 발생 가능성이 더 높아진다. 특히 카파각이 큰 환자에서는 동공 중심보다는 동공 중심과 축 사이에서 절제 중심을 정하는 것이 안전할 수 있다. 이러한 합병증의 치료 방법으로는 flying spot 레이저를 이용한 각막 형태 검사 유도 맞춤 절제가 소개되어 있으며, 파변 유도 맞춤 절제도 이용할 수 있다.

상피 세포 합병증

PRK 후의 상피 관련 합병증은 표층 점상 각막염과 지속 상피 결손, 반복 각막 진무름 등이 있다. 표층 점상 각막염은 점안약의 독성반응에 의해 발생하며, 점안약을 중단하고 보존제가 없는 인공눈물을 사용하면 대개 치유된다. 지속 상피 결손은 각막 혼탁을 유발할 가능성이 높으므로 자가 혈청 점안액 동을 이용한 적극적인 치료가 필요하다. 드물게 반복 각막 진무름 이 발생하는 경우도 있는데, 안대 치료나 치료용 렌즈, 고장액 점안액, 인공 눈물 등을 이용하여 치료할 수 있으며, 간혹 저농도의 스테로이드 점안약이 효과를 보일 수 있다 물에 반응하지 않는 경우에는 상피를 기계적으로 제거하거나 PTK를 시도할 수 있다.

건성안

PRK 후 각막 지각 감소와 눈물 분비 감소, 눈물의 질과 안정성의 감소 등이 초래 될 수 있으며, 라식의 경우보다 심하지는 않지만91 수술 후 3~6개월 동안 지속되는 경우도 있다. 이로 인해 안구 건조증의 일반적인 증상이 나타나거나 표층 각막염뿐 아니라 시력 및 대비 감도의 저하도 초래될 수 있다. 수술 전에 안구 건조증이 있는 환자에게 수술 후 안구 건조 증상이 악화될 수 있음을 미리 설명할 필요가 있으며, 수술 전에 충분히 치료하여 개선시킨 후 수술을 시행하는 것이 바람직하다. 동반된 마이봄선 염증의 치료도 필수적이다.

면역 관련 각막 침윤

PRK 후 드물게 무균성 또는 면역 관련 각막 침윤이 나타날 수 있는데, 주로 수술 후 2일째부터 주변 각막에 단일 또는 여러 개의 병변이 나타나며 환자는 눈 통증과 충혈의 증가를 호소한다. 특히 눈꺼풀염을 동반한 환자에서 더 자주 발생한다. 점안 스테로이드를 사용하지 않고 치료용 렌즈와 점안 NSAIDs 만을 수술 후에 적용한 경우에 생길 수 있으므로 점안 NSAIDs 는 수술 후 48시간 까지만 사용하고 점안 스테로이드 치료를 동반하면 이러한 문제점을 예방할 수 있다.

감염 각막염

PRK 후의 감염 각막염 발생률은 0.1~0.2% 정도로 극히 드물다. 주요 위험 인자는 상피 결손과 치료용 렌즈 사용이다. 수술 후 상피 재생이 완료릴 때까지는 환자를 매일 경과 관찰하는 것이 중요하다. 염증 침윤이 관찰될 경우 감염의 가능성을 염두에 두고 치료용 렌즈를 제거할 필요가 있다. 침윤이 주변 각막에 경미하게 있으며 상피 결손과 전방 염증 반응이 없는 경우는 점안 항생제와 스테로이드를 증량하고 24시간 후에 관찰하여 판단해야 한다. 치료용 렌즈나 독성으로 인한 침윤은 후유증 없이 빨리 치유된다. 만약 감염이 의심되는 상황이면 첫 수일 내에 알 수 있으며, 제거한 치료용 렌즈와 각막의 미생물 검사를 반드시 시행하여 원인을 감별해야 한다. 세균, 진균 바이러스및 가시아메바를 포함한 모든 균주의 감염이 보고된 바 있으며, 세균 각막염의 경우에는 4세대 플루오로퀴놀론과 강화 점안 항생제를 이용한 적극적인 치료를 강구하여야 한다. 빠른 진단과 적극적인 치료가 매우 중요하며, 그렇지 않을 경우 심한 각막 반흔으로 인해 각막 이식을 시행해야 할 수도 있다.

중심부 융기 (central islands)

중심부 융기는 연구마다 정의와 빈도가 다양하게 보고되고 있으나 각막 형태 검사에서 절제 중심을 포함하는 중심부 곡률값이 주변부에 비해 3D 이상 높으며 직경이 1.5mm 이상인 부위로 정의할 수 있다. 중심부 융기는 나안 및 교정 시력의 감소를 초래할 수 있으며, 환자는 주관적으로 흐려보임과 불빛 주변 달무리 현상 등 시력의 질적 저하를 호소하게 된다. 수술 후 초기에 발생하며, 시간이 경과함에 따라 감소하므로 대개 특별한 치료가 필요한 경우는 드물다. 예전에 broad beam 방식의 엑시머 레이저 기종에서 교정량이 많거나 광학부가 넓거나 수술 후 상피결손이 지속된 경우 등에서 발생하였으나, 최근의 발전된 엑시머레이저 장비에서는 드물다.

불규칙 난시

PRK 후 불규칙 난시의 원인으로는 수술 전 비대칭 난시 (32~43%), 절제 중심 이탈, 중심부 융기, 비정형 원추 각막 및 절제 주변부 혼탁 등을 들 수 있다. 불규칙 난시는 최대 교정 시력 저하를 일으키는 가장 흔한 원인이며, 환자는 눈부심, 달무리, starburst, 단안 복시 및 대비 감도의 감소를 호소한다. 파면 고위 수차 검사를 통해 발생한 고위 수차의 양을 알 수 있으며, point spread function 에서 시력의 질적 변화를 가시화할 수 있다. 만약 고도근시 이면서 PRK 재수술을 고려할 경우에는 각막 후방 형태 검사를 통해 후방 확장 (postenor ectasia) 이 있는지를 반드시 감별해야 한다. 재수술이 필요한 경우에는 파면 고위수차 유도 표면 절제술을 시행하는 것이 바람직하다.

저교정 (undercorrection)

저교정은 PRK 후 6~12주에 목표 교정량의 0.75D 이내에 도달하지 못하는 경우로 정의할 수 있다. 원인으로는 잘못된 굴절치 입력, 부정확한 laser calibration. laser software version, 수술실의 온도와 습도, 주시 협조도의 부족, 불충분한 상피 제거, 각막 기질 표면의 과도한 수분 및 창상 치유의 변이 등을 들 수 있 다. 재수술은 대부분 점안 스테로이드 사용을 중지한 채로 굴절치가 안정 될 때까지 기다렸다가 시행하는 것이 바람직하다. 재수술 시 상피 제거 후에는 기질 표면에 대한 조작을 최소화하여 기질 수화에 의한 영향을 피하고 매끈한 절제면을 얻는 것이 중요하다.

과교정 (overcorrection)

과교정은 드물지 않으며 수개월에서 6개월 정도의 시간이 지나면 대부분 해결된다. 지속되는 과교정은 고연령, 높은 교정량, 낮은 수술실 습도 및 점안 스테로이드나 마이토마이신 C 사용과 관련이 있다. 원인이 확인되지 않는 경우도 많은데, 이는 대개 환자의 창상치유 특성에 의한 경우이다. 과교정 치료로는 점안 스테로이드 사용을 중지하며 인공 눈물을 처방한다. 필로카르핀 0.5%로 조절력을 항진시켜 원시 정도를 낮추는 원리를 치료에 이용할 수 있다.0.5D 이내의 경미한 저, 과교정에서는 PRK 치료를 상피 위에 바로 시행함으로써 교정할 수도 있다. Conductive keratoplasty (ViewPoint CK System, Refratec, USA) 도 근시 PRK 후 과교정된 원시를 치료하는 데 이용할 수 있다.

각막 혼탁

PRK 후에는 정상 창상 치유 과정으로 수 주 후부터 기질의 앞쪽 부분에 혼탁이 생기며 3개월에 최고에 달한다. 대부분의 경우 시간이 지나면서 해결되므로 궁극적으로 95% 이상의 환자가 투명한 각막 혹은 매우 경미한 정도의 각막 혼탁을 보인다. 지난 10년 동안 레이저 장비와 절제면, 수술 술기, 수술 후 치료 퉁이 개선되어 각막 혼탁의 발생이 현저히 줄었다. 수술 후 1년에 흔적 (trace) 이하의 투명 각막을 보인 경우가 6D 이하의 교정에서는 99%, 6~10D 까지의 교정에서는 93%의 빈도를 나타낼 정도로 우수한 성적이 보고되었다. LASEK 후에 각막 혼탁의 발생이 적다는 보고도 있지만 최근 발전된 엑시머 레이저 장비와 수술 술기의 개선으로 표면 절제술 후에 각막 혼탁의 발생 빈도 자체가 낮아졌기 때문에 PRK와 LASEK 사이의 각막 혼탁 발생에 관한 차이점을 밝히기가 어렵다. 최근 epi-라식 후에는 각막 혼탁이 거의 발생하지 않는 것으로 보고된 바 있는데, 이는 알코올을 사용하지 않음으로 인해 상피 세포의 대부분이 생명력을 지니고 있기 때문인 것으로 설명된다.
  각막 혼탁을 유발하는 위험 인자로는 고도 근시로 인해 절제를 깊이 하는 경우, 절제 직경이 작으면서 이행부가 가파른 경우, 임신, 경구 피임약, 자외선 노출, 바이러스 각막염 또는 유행 각결막염, 급성 전신 바이러스 질환, 외상, 안구 표면 질환, 상피 재생 지연, 절제 중의 각막 온도 상승, 거친 기질 표면, 어두운 색상의 홍채 및 1.25D 이상의 난시 절제 등이 알려져 있다. 각막 혼탁이 발생하는 경우는 되부분 근시 퇴행이 동반된다. 환자들에게 수술 후 1년 동안은 야외 활동 시 선글라스나 앞 챙이 큰 모자를 착용할 것을 권유하는 것이 좋다.

근시 퇴행

각막 혼탁이 동반되거나 또는 통반되지 않더라도 갑자기 근시 퇴행이 생겼을 경우에는 점안 스테로이드 치료를 빨리 시작하는 것이 좋다. Prednisolone acetate 1%를 1~2시간 간격으로 1~2주 동안 점안한 후 점점 줄여나간다. 스테로이드 사용으로 인한 안압 상승을 확인해야 하며, 특히 각막 두께가 얇아져 있기 때문에 안압이 실제보다 낮게 측정될 수 있음을 간과하지 말아야 한다. 1개월 동안의 집중적인 스테로이드 치료에도 각막 혼탁이 개선되지 않으면 스테로이드 치료를 중지하여야 한다. 개선된 환자도 스테로이드 치료를 중단한 후 다시 근시 퇴행을 보이는 경우가 있는데, 이 때는 다시 점안 스테로이드 치료를 시행할 수 있다. NSAIDs는 각막 혼탁에 치료 효과가 없는 것으로 보고되었다.
  각막 혼탁은 거의 없이 근시 퇴행이 일어난 환자의 경우에는 transepithelial PTK를 시행하고 기질 표면에 scraping을 하지 않은 채 기질 절제와 smoothing PTK를 시행하여 치료할 수 있다. 이 때 대개 교정량의 약 25~33% 정도의 과교정이 필요하다. 만약 각막 혼탁이 심한 경우에는 투명 각막일 때와는 다른 레이저 반복률로 절제되기 때문에 저교정이 바람직하다. 수술 후에는 스테로이드 점안이 필요하며, 3개월에 걸쳐 서서히 줄여나가야 한다. 첫 수술 후 1.5D 이상의 근시 퇴행이 나타난 경우에는 재수술 시에 기질 절제 후 예방 목적으로 마이토마이신 C 0.02%를 2분간 적용한다. 재수술 후 하루 2회 정도로 2~8주 동안 사용할 수 있으나, 환자의 상당수에서 과민 반응 또는 독작용이 발생하는 것을 주의해야 한다.
  PRK 이후 수 년이 지나서 각막 혼탁 없이 근시 퇴행이 발생한 경우에는 각막 곡률값이 감소하는 각막의 근시 퇴행인지 또는 수정체의 핵 경화로 인한 근시의 진행인지를 감별하는 것이 중요하다. 또한 드물기는 하지만 고도 근시를 교정하고 재수술을 시행한 경우에서는 각막의 후방 확장, 비정형 원추 각막 및 현성 원추 각막이 생긴 것인지를 면밀히 살펴봐야 한다. 만일 수정체로 인한 근시의 진행을 인지하지 못하여 재수술을 시행하는 경우에는 각막 확장증을 초래할 수 있으므로 재수술 시에는 이와 같은 판단에 매우 유의해야 한다. 백내장 수술로 치료해야 하는 경우에는 인공수정체의 도수 계싼을 신중히 하여 수술 후의 원시 발생에 주의해야 한다.

점안 스테로이드 사용으로 인한 합병증

수술 후 스테로이드 점안약의 역가에 따라 환자의 10~25%가 안압 상승을 경험하게 된다. 스테로이드 점안약 사용을 중단하거나 안압 하강제를 사용하면 안압을 조절할 수 있다. PRK 후 집중적인 스테로이드 치료로 인해 영구적인 녹내장성 시신경 손상이 보고된 바 있으므로, PRK 후 스테로이드 치료가 중단될 때까지 안압을 정기적으로 확인해야 한다. 그 외에도 기질의 얇아짐, 후낭하 백내장, 각막염 기회의 증가 및 각막 혼탁의 재발 등이 알려져 있다.

참고