스마일/합병증

스마일 : 합병증

수술 중

레이저 조사 중 각막과 접촉 유리 분리로 인한 흡입 손실

이 문제는 다음과 같은 여러 가지 이유로 인해 발생할 수 있다.

• 가장 일반적으로 환자가 눈을세게 꼭 감거나 갑자기 움직이는 경우
• 접촉 유리의 흡입구와 각막 사이에 액체가 들어간 경우
• 기포가 이동하여 그에 따른 압력이 접촉 유리에 가해지는 경우

이 경우 비쥬맥스는 흡입 손실이 발생한 시술 단계에 따라 자동으로 특정 모드로 전환된다.

레이저의 첫 번째 통과(즉，렌티큘의 후면을 생성하는 통과) 중에 흡입 손실이 발생하는 경우，사용자는 절차를 완료할 수 있는 옵션이 주어지지 않으며 절차를 Femto-LASIK절차로 변환하라는 요청을 받는다. 사용자는 동일한 수술 세션에서 이 작업을 수행할 수 있다. 수술을 몇 분 또는 며칠 연기한 다음 처음부터 완료할 수도 있다. 그러나 만약 얼마 뒤 스마일 수술을 재시행하기로 결정한다면，이전 절개 부위로 들어가는 것을 피하기 위해 렌티큘 하단의 깊이 다르게 설정하는 것을 고려할수 있다. 이 설정은 기존 절단면이 렌티큘 아래의 새로운 절단면과 예측 불가능하게 상호 작용하는 것을 원하지 않을수 있기 때문에 가치가 있다.

그 외 다른 레이저 조사 단계에서 흡입 손실이 발생하는 경우，흡입 유리를 다시 도킹한 후 동일한 수술 세션에서 수술을 완료할수 있다. 이 상황에서 가장 일반적 인 문제는 원래의 중심을 유지하면서 눈에 접촉 유리 인터페이스를 다시 도킹하는 것이다. 왜냐하면 동공이 이전 경로의 기포에 가려지기 때문이다. 접촉 유리의 자국이 일치하도록 동일한 접촉 유리를 사용하는 것이 바람직하다. 재도킹 시에는 중심을 잘 맞추는 것이 매우 중요하다. 재도킹이 완료되면 흡입 손실이 발생하는 단계에 따라 레이저가 펨토초 레이저 조사를 모두 반복하고 '캡' 패스만 하거나 측면 절개만 반복한다. 그런 다음 렌티큘 분리 및 제거가 정상적으로 수행된다.

Sharma 등[1]은 'cap' 절단 중 (즉 시술의 90% 이상이 완료된) 흡입 손실이 발생한 비협조 환자의 증례를 보고했다. 저자는 다시 도킹하여 수술을 반복하려고 시도하였지만，불행하게도, 또 다른 흡입 손실이 있어 결국 그 세션의 수술은 포기하였다. 그리고 나서 외과의사는 원래의 캡과 같은 두께로 Femto-LASIK 플랩을 성공적으로 완성했다.

렌티큘 분리 중 캡 아랫면과 달라붙는 경우

렌티큘의 앞쪽 부분을 그 위를 덮고 있는 각막으로부터 분리하려고 할 때 (분리 과정의 첫 단계), 술자가 잘못된 면을 선택하고 렌티클의 뒤쪽 부분이 대신 분리되는 경우이다. 이 경우 렌티큘은 실질부 대신에 플랩 (flap) 의 아랫면에 달라붙은 채로 남아 있게 된다. 이 상황에서 후각막의 고정 없이 앞쪽 절개면으로 들어가려고 하는 것이 상당히 어렵기 때문에 수술이 어려워지게 된다.

일단 문제가 생겼다는 것을 인식한다면，렌티큘을 분리하고 제거하는 것은 여전히 가능하다. 저자는 양면 인트라레이스 주걱 (intralase spatula) 의 고리 (hook) 끝을 사용하여 렌티큘의 작은 가장자리를 전면 캡에서 부드럽게 긁어내려고 시도하는 방법을 선호한다. 절개 중심부보다 절개 측면에서 이 방법을 시도한다. 일단 작은 모서리가 생기면 Shah SMILE 겸자를 사용하여 모서리를 잡고 렌티큘을 조금 더 벗겨낸다. 충분한 공간이 확보되면 분리 주걱 (separation spatula) 을 삽입하고 일반적인 방법으로 렌티큘을 분리하고 제거한다. 삽입 절개가 너무 작은 경우 미리 설정된 다이아몬드 칼 (diamond knife) 이나 MVR 블레이드를 사용하여 캡 테두리를 따라 약간 크게 할 수 있다.

최근에 이러한 합병증을 다루기 위해 싱가포르의 Mehta 그룹에 의하여 갈퀴，쐐기 또는 갈고리 등의 성질인 일부 구조 기구들이 개발되었다. 술자는 이 기구들을 사용하여 각막의 하부에 있는 렌티큘의 가장자리로 가서 렌티큘을 그 끝으로부터 분리하고 기구를 사용하여 전체 둘레 가장자리를 따라 점진적으로 렌티큘을 제거할 수 있다.

렌티큘 분리나 제거 도중 찢어지거나 조각이 남는 경우

렌티큘이 얇거나 레이저 분리가 최적이 아닐 때 (심각한 불투명 기포층 또는 각막 혼탁 또는 접촉 유리와 각막 사이의 섬유 또는 기타 이물질 때문에) 렌티큘이 찢어질 수 있다. 이 경우, 분리하려고 하는 동안 렌티큘이 찢어진다. 또한 술자는 무심코 가장자리에 렌티큘 태그 (tag) 를 남겨둘 수 있다.

렌티큘의 일부가 남아 있으면 불규칙 난시와 받아들일 수 없는 결과를 초래할수 있다. 이러한 현상을 방지하려면 첫 번째로 완전히 분리하는 것이 가장 중요하다. 렌티큘을 전체 둘레를 따라 양쪽 표면으로부터 완전히 분리하기 위해서는 주걱을 사용하는 것이 가장 좋다. 렌티큘을 부분적으로 분리하고 겸자로 잡은 다음 당기거나 분리되지 않은 부분을 당기는 것은 하지 않아야 한다. 이는 렌티큘이 찢어지고 태그를 남길 위험을 높인다.

렌티큘이 찢어졌거나 또는 태그가 남아있는 것이 의심되는 경우 렌티큘을 제거한 후에 꺼내서 각막 상피표면 위에서 펼쳐보아 전체 직경을 따라 레이저 분리의 원래 가장자리와 크기가 일치하는지 확인하는 것이 중요하다. 일부 렌티큘 태그가 남겨진 것으로 의심되는 경우, 나중에라도 같은 절개 부위에서 들어가 태그를 제거하는 것이 가능하다.

절개창 주변 각막캡이 찢어지는 경우

일부 술자의 경우 1.5 mm 절개만을 사용하는 등 점점 더 작은 측면 절개술로 가는 추세로 절개 가장자리에 있는각막 캡이 찢어질 수 있다. 찢어진 부분이 작고 동공 부위를 벗어나 있다면 작은 흉터 외에 합병증은 없다. 찢어진 부분이 크면 앞면을 적절히 정렬하고 그 위에 치료 콘택트렌즈 를 끼우면 된다. 보통 아주 희미한 선과 함께 치유된다. 단，상피 눈속증식 (epithelial ingrowth) 위험이 높아진다. 그러나 이런 찢김은 예방하는 것이 중요하다. 술자는 자신의 경험과 능력에 맞게 절개 크기를 사용해야 한다.

기포가 한 쪽 레이저 조사면에서 다른 쪽으로 이동하는 경우

스캔 중에 인식하는 것은 거의 불가능하고 의심된다면, 박리하지 말고 내버려둬야 한다. 그 이유는 렌티큘이 너무 얇기 때문이다. 따라서 렌티큘 중심 두께는 최소 50㎛ 가 권장된다.

레이저 절단면 아래쪽에 강제로 잘못된 면을 분리한 경우

극히 드문 합병증이며 조직을 완전히 잘못다룬 결과이다. 절개 주걱 (dissection spatula) 에 대한 저항이 거의 없는 것은 정상이다. 그러나 층판 각막 성형술 (lamellar keratoplasty) 을 연상시키는 심한 저항력이 있는 경우 수슬을 중지하고 각막으로부터 어떠한 조직도 제거하지 말아야 한다. 그렇지 않으면 영구적인 손상이 발생하고, 층판 전방/주머니 간 (inter-pocket) 심층 전방 층판 각막 성형술로만 구제할 수 있다.

수술 후

상피 내생

때로 스마일 수술 후에 상피 내생이 관찰될 수 있다. 경첩의 절삭으로 상피가 플랩 아래로 들어가는 경로를 만드는 라식과는 달리 스마일 수술에서는 보통 세포들이 고립되어 둥지처럼 떨어져있다. 만약 둥지가 조용하다면 그냥 남겨둘 수 있고, 혹은 원래 절개부로 상피 스크레이퍼로 들어가 긁어낼 수 있다.

중심 이탈로 인한 불규칙 난시

때로는 도킹 과정이 적절하지 않을 경우 중심 이탈 (decentration), 불규칙 난시 및 코마와 같은 수차가 발생할 수 있다. 이러한 합병증은 예방하는 것이 최선이다. 적절한 도킹 절차를 따르는 것이 중요하다. 또한 도킹 후 짧은 시간 동안(그리고 레이저 패스를 시작하기 전) 동공이 접촉 유리의 중앙을 중심으로 확장되는지 확인하기 위해 적외선 조명으로 전환하는 것도 유용하다.

기타

일부 케이스에서는 캡 가장자리 또는 렌티큘 가장자리에서 미세한 흉터가 관찰된다. 그러나 동공 밖에 있고 시 력 에 중요하지 않다. 일부 환자，특히 수술 전 장기간 콘택트렌즈 사용자는 수술 후 안구건조증을 경험한다. 우리는 또한 수술 수개월 후 미세한 인터페이스 혼탁 (haze) 의 몇 가지 사례를 관찰했다. 대부분의 경우 시력에 중요하지 않았다. 혼탁은 때때로 박리의 용이함과 관련이 있기 때문에，일부 술자들은 박리가 어려운 경우에 스테로이드 사용링을 늘리거나 기간을 연장한다. 우리는 또한 수술 2개월 후 혼탁이 증가된 증례에서 플루오로메토론 점안의 긍정적 인 효과를 관찰했다. 더 징기간의 스테로이드 사용이 어렵다면 1% 시클로스포린 A (CSA) 안약을 수개월 동안 하루에 두 번 점안하는 것이 회복에 도움이 된다.

렌티큘의 제거 후 캡의 하부 표면과 기질부 사이의 기하학적 불일치로 인해 '보우만층 미세 왜곡 (Bowman's layer microdistortions, BLMD)' 라는 이름의 일부 미세 줄무늬는 특히 고도 근시 스마일 수술에서 관찰되었다. 대부분의 경우 이러한 미세 접힘 (microfold) 은 시간이 지남에 따라 상피에 의해 매끄럽게 된다. 원한다면 주머니의 가압된 플러싱을 이용한 조기 개입을 시도할수 있다. 이러한 급진적인 조치 전에 전안부 고해상도 OCT를 하는 것이 좋다. Reinstein 등은 광학 부위에 시력에 유의미한 접힘을 방지하기 위해 캡을 원심 방향으로 부드럽게 마사지하는 것이 좋다고 조언한다.

펨토초라식 수술과 달리 멸균 각막염 (sterile keratitis) 은극히 드물다. 특히

• 레이저의 에너지 설정이 너무 높거나
• 절개 부위 주위 상피 찰과상이 큰 경우(그림 10-2) 또는 수술 중 상피 slough off (일반적으로 상피 기저막 디스트로피가 있는 눈의 경우)
• 일부 파편이 주머니 안에 남겨진 경우

수술 후 심각한 염증이 관칠되었다. 보통 이 문제는 스테로이드 사용 혹은 시력에 영항을 주지 않을 정도의 이물질을 씻어내는 것으로 해결된다. 한 예외로는 Shimizu에 의해 기술된 스테로이드에 의해 IOP 상승으로 인한 2차 층간 (interlamellar) 각막염이다. 이는 주머니를 씻어내고 스테로이드를 중단하면 문제가 해결될 것이다.

다른 수술과 마찬가지로 감염이 발생할 수 있으며，국소적인 약물 치료뿐만 아니라 주머니 플러싱 및 인터페이스로의 약물 주입으로 관리하는 것이 최선일 것이다.

마지막으로 다른 각막 추출 (subtraction) 수술과 마찬가지로 각막 확장증 (ectasia) 의 위험도 있다. 하지만 라식, 팸토초 라식, 스마일 중에서는 가장 낮은 확장증 발생률을 보일 것이다. 그럼에도 불구하고 각막을 지나치게 얇게 하면서 교정이 시도되지 않았는지 주의할 필요가 있다.

원인 불명의 시력 저하

매우 드문 경우지만 완벽한 지형도와 특별한 이상 없는 안구 표면 및 전안부 OCT 상 정상 소견에도 아직 두 줄 이상의 시력 소실을 보이는 사례를 관찰하였다. 그 이유에 대한 답을 가지고 있지 않지만, 윤활제를 함유한 히알루론산 및 사이클로스포린 안약을 이용하여 각막 표면을 지지하며 1년 이상 기다려서 긍정적인 결과의 경험을 가지고 있다. 중심 이탈이 발생하고 시력에 영향을 주는 경우，캡 두께를 고려하여 각막 지형도 기반 각막 절삭술 (topography-guided excimer laser correction using PRK) 을 하는 것이 가장 좋다.

재수술

다른 굴절 수술과 마찬가지로，수술 후 재수술이 필요할 수 있다. 이는 수술 후 수년 내 근시 재발이 되거나 1차 수술 시 과교정 또는 저교정으로 인해 발생할 수 있다. 이것은 스마일 수술 후 특수한 문제를 일으키는데, 이유는 라식 또는 플렉스 라식(FLEx) 수술처럼 플랩을 들어 올리고 엑시머 레이저 재형성할 수 있는 기회를 제공하지 않기 때문이다. 스마일 수술 이후 재수술은 엑시머 레이저 굴절교정 레이저 각막절제술을 이용하여 완료할 수 있지만 매우 작은 교정에도 혼탁을 예방하기 위해 미토마이신 씨 (MMC) 의 추가로 사용하는 것이 좋다. 일부 술자들은 캡에 있는 초박형 플랩펨토라식 또는 두꺼운 캡에서 2차 스마일 수술을 성공적으로 수행했다.

최근에, 기존의 스마일 캡을 경첩과 270~330˚ 측면 절개로 완전한 flap으로 전환하는 '서클 (CIRCLE)' 이라는 새로운 수술이 개발되었다. 서클 수술에서, 펨토초 레이저는

• 원래의 캡을 층판 링으로 둘러싸는 절개면과
• 새로운 절개면 주위의 경첩이 있는 사이드 컷 (side cut) 을 만들고
• 원래 캡과 새로운 절개면을 하나의 더 큰 표면의 일부로 되도록 하는 접합부 절개면 (junction cut)

을 만드는 데 사용된다. Riau 등은 토끼 눈에서 위의 세 가지 컷을 형성하기 위해 네 가지의 다른 패턴의 사용을 조사했다. 네 가지 패턴 모두 실행 가능한 플랩을 만들었지만 원래 캡 두께와 같은 수준에서의 층판 링을 형성하는 패턴이 가장 쉽게 들어올릴 수 있다는 것을 발견했다. 서클 소프트웨어는 사용하기 쉽고 엑시머 레이저 재형성을 쉽게 가능하도록 쉽게 들어올릴 수 있는 플랩을 안정 적으로 생성하였다.

참고