감염 상피 각막염: 두 판 사이의 차이

2025년 1월 6일 (월) 06:32 기준 최신판

감염 상피 각막염 (infectious epithelial keratitis; IEK)^[1] 은 헤르페스 상피 각막염 (herpetic epithelial keratitis; HEK) 이라고도 하며, 임상적으로 가장 발견하기 쉬운 형태는 가지모양 궤양이나 지도모양 궤양이다.

원인

살아 있는 바이러스가 재활성화되어 발생한다.

임상 소견

환자 대부분이 눈부심, 통증, 눈물 흘림 등을 호소하며, 병변이 각막 중심부를 침범하는 경우 시력 저하를 호소하기도 한다.

재발성 초기 병변

각막 상피세포의 작은 수포형성이며, 과거에는 점모양 각막 상피 짓무름으로 흔히 기록되었다. 하지만 자세히 관찰하면 이 병변은 아주 작은 융기된 병변으로 피부나 점막의 어디에서나 볼 수 있는 HSV의 수포성 발진에 해당한다^[2]. 대개 이런 영반은 환자가 내원하기 전에 발생하기 때문에 임상의가 관찰하기는 어렵다. 이 병변이 발생하면 24시간 이내에 서로 합쳐져 가지모양 병변이나 지도모양 궤양을 형성한다. 일부 환자, 특히 면역력이 감소한 환자에서는 병변이 수포 단계에서 멈춰 HSV 감염으로 생각되지 않는 경우가 있다. 각막 수포가 있다면 HSV 감염을 의심해야 하며 즉각 치료해야 한다.

가지모양 (dendritic) 각막염

단순포진 각막염 (HSK) 의 가장 흔한 형태로, 나무를 뜻하는 그리스어인 dendron 에서 기원하였다. 가지모양 각막염은 특징적으로 가지 모양 (branching), 선모양 (linear) 병변으로 끝이 뭉특한 종말 망울 (terminal bulb) 모양이며 이는 상피 부종으로, 살아 있는 바이러스를 담고 있다. 이 병변은 진성 궤양으로 모든 경우에 바닥막을 통과해 있다. 이 병변을 다른 병변과 감별하는 것이 치료나 시력 예후에 있어 대단히 중요하다. 대개 치유된 상피 결손이나 대상포진의 거짓 가지모양 병변이 종종 HSV 가지모양 각막염 으로 오진된다. 이러한 병변들은 궤양이 아니라 상승된 (elevated) 병변이며, 형광 염색에 염색되지 않는 양상으로 구분합 수 있다.

전형적인 가지모양 각막엮은 특징적인 염색 양상을 보여 다른 질환과 감별할 수 있다. 가지모양 각막염은 진성 궤양이기에 형광 염색으로 전체가 염색된다. 하지만 부어있는 상피성 병변의 주변부는 형광 염색에 염색되지 않는다. 로즈 벵갈은 죽은 조직을 염색하며 특히 부어있는 상피를 염색한다. 로즈 벵갈 염색약은 매우 독성이 강하므로 만일 바이러스 배양 계획이 있다면 염색하기 전에 샘플을 채취한 후 염색을 시행한다^[3].

임상적으로 가지모양 각막염이 나은 후 상피 모양이 가지모양 병변으로 보이는 경우를 진성 궤양과 구분해 HSV 상피병증 (HSV epitheliopathy) 라고 한다. 이미 바이러스에 감염된 후 상처가 나은 것이므로 치료가 필요 없다. 항바이러스 제제의 독성 효과로 인해 이러한 병변이 발생할 수 있으며 형광 염색에 염색되지 않으나, 흔히 임상의가 가지모양 각막염이 막 시작되는 경우나 지속된 경우와 혼동한다.

지도모양 궤양

가지모양 궤양이 더 커지면 선모양 병변 양상을 보이지 않게 되는데 이를 지도모양 궤양 (geographic ulcer) 이라고 한다. 지도모양 궤양도 가지모양 각막염과 마찬가지로 바닥막을 침범하는 진성 궤양이며 부어있는 병변 주변부에 살아 있는 바이러스를 가지고 있다，지도모양 궤양은 상피가 나아가는 과정에서의 병변이나 신경영양 각막염과 감별되어야 하며 이들은 대개 편평한 경계를 가져 융기된 경계부 (scalloped border) 를 가진 지도모양 궤양과 감별된다.

역학 보고에 따르면 지도모양 궤양은 재발성 상피 각막염의 약 22%에서 보이며 일반적으로 가지모양 각막염에 비해 치유 기간이 길고 증상이 더 길게 나타나며 이전에 국소 스테로이드 사용과 관계가 있다고 한다^[4]. 그러나 Liesegang 등^[5]에 따르면 약 4%의 재발성 상피 각막염만 지도모양 양상을 보인다고 하며 국소 스테로이드 등의 사용과는 관계가 없다고 한다^[6].

가장자리 각막염

가지모양 각막염과 같은 활발한 바이러스 증식 병변으로 병변이 윤부 근처에 있으며 혈관 형성올 동반하며 윤부 혈관으로부터 염중 세포가 잘 침윤하는 양상을 보인다. 따라서 특징적으로 윤부 주변에 궤양을 동반한 전부 기질의 염증성 병변이 나타난다. 일부 환자는 기질세포 침윤 주변에 가지모양 병변을 보일 수 있다.

가장자리 각막염을 동반한 경우는 다른 상피세포 병변에 비해 염중이 월씬 심하기 때문에 임상 증상을 호소하는 경우가 더 많다. 이 병변은 일반적으로 각막 가운데에 나타나는 HSV 상피 병변보다 치료하기가 더 어렵다. 감염된 경우에는 항바이러스 치료에 잘 반응하지만 면역 반응의 경우에는 금방 가라앉지 않아 병이 더 길어지고 임상 양상도 더 심하기 때문에 치료가 힘든 것처럼 생각될 수 있다. 일부 환자에서는 면역 반응을 가라앉히기 위해 국소 항바이러스 치료 후 국소 스테로이드가 필요할 수 있다.

HSV 가장자리 각막 궤양은 포도알균 가장자리 각막 궤양 (SMK) 과 혼동될 수 있어 두 질환을 감별해야 한다. 만일 적절하게 치료하지 못하면, 특히 항바이러스 제제를 사용하지 않고 국소 스테로이드를 사용한 경우 병변이 각막 중심으로 진행할 수 있으며, 병변이 중심부로 진행해 가지모양 각막염이나 기질 세포침윤이 발생한 후 진단될 수 있다. HSK 가장자리 각막 궤양은 SMK와 몇 가지 특징으로 구분될 수 있다.

HSV 가장자리 각막 궤양은 궤양으로 시작한 후 침윤이 심해시는 양상으로 진행한다. 하지만 SMK는 세포 침윤으로 시작해서 병이 심해지는 경우에 궤양이 발생할 수 있다.
HSV 가장자리 각막 궤양은 윤부 충혈과 함께 발생하며 심한 경우 분명한 신생혈관 형성 (neovascularization) 을 관찰할 수 있다. 그러나 SMK는 세포 침윤과 윤부 사이에 lucid interval을 볼 수 있다.
만일 치료하지 않으면 HSV 가장자리 각막 궤양은 각막 중심부로 진행하지만 SMK는 그 반대이다.
HSV 가장자리 각막 궤양은 눈꺼풀염을 동반하지 않으나 SMK는 거의 모든 경우에 동반한다.
SMK는 어느 곳에나 발생하지만 SMK는 2, 4, 8, 10시 방향, 눈꺼풀이 각막과 만나는 곳 주변에서 잘 발생한다.

후유증

일부에서 가지모양 상피세포병증 (dendritic epitheliopathy) 이 생길 수 있으며 이것은 활동성 질환이 아니므로 치료가 필요하지 않다.
시력을 위협하는 후유증은 기질 반흔이다. 기질 반흔은 약한 것부터 심한 것까지 정도가 다양하며 이는 'ghost figures' 또는 'footprints' of HSV라고 불린다. ghost figure는 HSK의 재발을 정확히 진단하는 데 중요한 단서를 제공하는 소견이다. Ghost figure를 잘 볼 수 있는 방법은 세극등 빛을 넓게 분산시키거나 기울이면서 비추는 것이다. 반흔의 정도는 염증의 기간과 발병 횟수에 따라 변할 수 있다.
기질 병변으로의 진행이다. 한 보고에 따르면 상피 각막염의 25%가 기질 각막염으로 진행한다고 한다^[7]. 기질 각막염은 감염성이거나 면역 반응 때문에 생길 수 있다. 괴사 기질 각막염은 특징적으로 실질적인 바이러스 감염을 의미하며 면역 기질 각막염은 항체-보체 면역 반응 때문에 생기는 것으로 생각한다.
아무런 병변을 남기지 않고 완벽하게 치료될 수 있다.

치료

치료의 목적은 바이러스를 계거하는 것이다.

죽은 조직 제거

멸균 면봉을 이용한 죽은 조직 제거 (debriment) 는 최근 약제가 좋아져서 중요성이 희석되지만 원래 상피 각막염 치료의 목적이 살아있는 바이러스의 제거라는 점을 생각하면 죽은 조직 제거의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다.

점안 항바이러스제

죽은 조직 제거 후 일반적으로

0.15% 간시클로버, 5/d
1% trifluridine, 2시간 마다

를 처방한다. 상피세포 치유가 끝나면

간시클로버 0.15% 점안 을 3/d 로 줄이거나
1% trifluridine, 5/d 로 줄여서 1주간 더 사용

을 권장한다. Vidarabine 3% 연고를 5/d 점안하는 방법을 사용할 수도 있으며 이는 특히 점안 약제를 사용하기 어려운 소아 환자에게 유용하다.

전신 항바이러스제

점안 혹은 국소 항바이러스 제제의 대안으로 이용될 수 있으며 그 효과는 유사하다. 이제 많은 임상의들이 쳐방이 쉽고, 투약 일정이 용이하며, 국소 통중이나 작열감을 피할 수 있어 국소 항바이러스 제제보다 경구용 제제, 특히 최근에 개발된 약제들의 처방을 늘려 가는 추세이다.

아시클로버 : 400 mg, 5/d
발라시클로버 : 500 mg, 3/d
팜시클로버 : 250mg 2/d

7~10일간 혹은 상피세포 치유가 끝날 때까지 사용하고 이후 용량올 줄인다. 경구용을 포함한 전신용 항바이러스 제제는 이미 안구 표면에 심한 질환이 있는 환자나 면역력이 떨어진 경우, 소아에서 용이하게 사용할 수 있다. 일반적으로 경도나 중등도의 면역 결핍자에게는 경구용 항바이러스 제제로 충분할 수 있으나 심한 면역 결핍자에게는 항바이러스 제제의 정맥 투여가 효과적이다. 또 6주~5세 미만의 소아의 경우 국소 항바이러스 제제의 투여가 어려울 수 있어 경구를 포함한 전신 투여가 효과적이다^[8].

기타

심한 눈부심이나 섬모체근 연축이 있는 경우 조절 마비제를 사용할 수도 있다. 만일 큰 지도모양 궤양을 치료하고 있다민 예방적 항생제의 점안올 고려해 볼 수 있다. 일반적으로 IEK는 저절로 낫지만 적절히 진단하고 치료하면 분명히 치료하지 않은 것에 비해 환자가 훨씬 편할 수 있으며, 상피하 혼탁을 줄이고 면역 기전에 의한 HSV 병변의 빈도를 줄이는 효과가 있다.

만일 2주간의 항바이러스 치료에 반응이 없다면 병변을 다시 정확하게 살펴서 감염이 계속되는 것인지 아니면 단순포신 바이러스 싱파병증이거나 신경영양 각막염 등과 감별해야 한다. 위에서 언급한 대로 만일 단순포진 바이러스 상피병증을 항바이러스 제제로 계속 치료한 경우 상피 병변의 기간을 더 길게 하거나 이차적인 여포 결막염을 유발한 수 있다. 환자의 면역력에 문제가 없다면 14일 이상 항바이러스 제제를 사용하는 경우는 매우 드물다.

만일 14일 이상 궤양이 지속되면 신경영양 각막염과 지속되는 감염을 감별해야 한다. 신경영양 각막염은 경계면이 부드러우며 HSK의 특징인 융기된 경계부를 보이지 않는 것이 특징이 다. 만일 감염이 계속되면 다른 약제를 추가하거나 약제를 바꿔 본다. 이때 trifluridine과 아시클로버는 약제의 작용 기전이 근본적으로 같기 때문에 두 약제의 교차 사용이나 치환은 좋은 방법이 아니며, 비다라빈으로 교체하거나 추가 사용을 고려한다，명심할 점은 지속적인 IEK의 원인이 약제 내성균인 경우는 드물다는 것이다. 하지만 HSV에 대한 약제 내성이 점차 증가하는 추세이며 특히 면역력이 충분한 환자에서 그러한 경향이 있다.

참고

↑ 각막 4판, 2024 (한국 각막 학회, 일조각)
↑ Sanitato JJ et al. Acyclovir in the treatment of herpetic stromal disease. AJO. 1984 Nov;98(5):537-47. 연결
↑ Roat MI et al. The antiviral effects of rose bengal and fluorescein. Arch Ophthalmol. 1987 Oct;105(10):1415-7. 연결
↑ Norberg P et al. Phylogenetic analysis of clinical HSV1 isolates identified 3 genetic groups and recombinant viruses. J Virol. 2004 Oct;78(19):10755-64. 연결
↑ Liesegang TJ et al. Epidemiology of ocular herpes simplex. Incidence in Rochester, Minn, 1950-1982. Arch Ophthalmol. 1989 Aug;107(8):1155-9. 연결
↑ Liesegang TJ. Epidemiology of ocular herpes simplex. Natural history in Rochester, Minn, 1950-1982. Arch Ophthalmol. 1989 Aug;107(8):1160-5. 연결
↑ Wilhelmus KR et al. Prognostic indicators of herpetic keratitis. Analysis of a 5y observation period after corneal ulceration. Arch Ophthalmol. 1981 Sep;99(9):1578-82. 연결
↑ Schwartz GS et al. Oral acyclovir for the management of HSK in children. Ophthalmology. 2000 Feb;107(2):278-82. 연결

[1] 각막 4판, 2024 (한국 각막 학회, 일조각)

[2] Sanitato JJ et al. Acyclovir in the treatment of herpetic stromal disease. AJO. 1984 Nov;98(5):537-47. 연결

[3] Roat MI et al. The antiviral effects of rose bengal and fluorescein. Arch Ophthalmol. 1987 Oct;105(10):1415-7. 연결

[4] Norberg P et al. Phylogenetic analysis of clinical HSV1 isolates identified 3 genetic groups and recombinant viruses. J Virol. 2004 Oct;78(19):10755-64. 연결

[5] Liesegang TJ et al. Epidemiology of ocular herpes simplex. Incidence in Rochester, Minn, 1950-1982. Arch Ophthalmol. 1989 Aug;107(8):1155-9. 연결

[6] Liesegang TJ. Epidemiology of ocular herpes simplex. Natural history in Rochester, Minn, 1950-1982. Arch Ophthalmol. 1989 Aug;107(8):1160-5. 연결

[7] Wilhelmus KR et al. Prognostic indicators of herpetic keratitis. Analysis of a 5y observation period after corneal ulceration. Arch Ophthalmol. 1981 Sep;99(9):1578-82. 연결

[8] Schwartz GS et al. Oral acyclovir for the management of HSK in children. Ophthalmology. 2000 Feb;107(2):278-82. 연결

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 * 기질 병변으로의 진행이다. 한 보고에 따르면 상피 각막염의 25%가 기질 각막염으로 진행한다고 한다<ref>Wilhelmus KR et al. Prognostic indicators of herpetic keratitis. Analysis of a 5y observation period after corneal ulceration. ''Arch Ophthalmol''. 1981 Sep;99(9):1578-82. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6793030/ 연결]</ref>. 기질 각막염은 감염성이거나 면역 반응 때문에 생길 수 있다. 괴사 기질 각막염은 특징적으로 실질적인 바이러스 감염을 의미하며 면역 기질 각막염은 항체-보체 면역 반응 때문에 생기는 것으로 생각한다.
 * 아무런 병변을 남기지 않고 완벽하게 치료될 수 있다.
+== 치료 ==
+치료의 목적은 바이러스를 계거하는 것이다.
+=== 죽은 조직 제거 ===
+멸균 면봉을 이용한 죽은 조직 제거 (debriment) 는 최근 약제가 좋아져서 중요성이 희석되지만 원래 상피 각막염 치료의 목적이 살아있는 바이러스의 제거라는 점을 생각하면 죽은 조직 제거의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다.
+=== 점안 항바이러스제 ===
+죽은 조직 제거 후 일반적으로
+* 0.15% [[간시클로버]], 5/d
+* 1% trifluridine,  2시간 마다
+를 처방한다. 상피세포 치유가 끝나면
+* [[간시클로버]] 0.15% 점안 을 3/d 로 줄이거나
+* 1% trifluridine, 5/d 로 줄여서 1주간 더 사용
+을 권장한다. Vidarabine 3% 연고를 5/d 점안하는 방법을 사용할 수도 있으며 이는 특히 점안 약제를 사용하기 어려운 소아 환자에게 유용하다.
+=== 전신 항바이러스제 ===
+점안 혹은 국소 항바이러스 제제의 대안으로 이용될 수 있으며 그 효과는 유사하다. 이제 많은 임상의들이 쳐방이 쉽고, 투약 일정이 용이하며, 국소 통중이나 작열감을 피할 수 있어 국소 항바이러스 제제보다 경구용 제제, 특히 최근에 개발된 약제들의 처방을 늘려 가는 추세이다.
+* [[아시클로버]] : 400 mg, 5/d
+* [[발라시클로버]] : 500 mg, 3/d
+* [[팜시클로버]] : 250mg 2/d
+~10일간 혹은 상피세포 치유가 끝날 때까지 사용하고 이후 용량올 줄인다. 경구용을 포함한 전신용 항바이러스 제제는 이미 안구 표면에 심한 질환이 있는 환자나 면역력이 떨어진 경우, 소아에서 용이하게 사용할 수 있다. 일반적으로 경도나 중등도의 면역 결핍자에게는 경구용 항바이러스 제제로 충분할 수 있으나 심한 면역 결핍자에게는 항바이러스 제제의 정맥 투여가 효과적이다. 또 6주~5세 미만의 소아의 경우 국소 항바이러스 제제의 투여가 어려울 수 있어 경구를 포함한 전신 투여가 효과적이다<ref>Schwartz GS et al. Oral acyclovir for the management of HSK in children. ''Ophthalmology''. 2000 Feb;107(2):278-82. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10690825/ 연결]</ref>.
+=== 기타 ===
+심한 눈부심이나 섬모체근 연축이 있는 경우 조절 마비제를 사용할 수도 있다. 만일 큰 지도모양 궤양을 치료하고 있다민 예방적 항생제의 점안올 고려해 볼 수 있다. 일반적으로 IEK는 저절로 낫지만 적절히 진단하고 치료하면 분명히 치료하지 않은 것에 비해 환자가 훨씬 편할 수 있으며, 상피하 혼탁을 줄이고 면역 기전에 의한 [[단순포진 바이러스|HSV]] 병변의 빈도를 줄이는 효과가 있다.
+만일 2주간의 항바이러스 치료에 반응이 없다면 병변을 다시 정확하게 살펴서 감염이 계속되는 것인지 아니면 단순포신 바이러스 싱파병증이거나 [[신경영양 각막염]] 등과 감별해야 한다. 위에서 언급한 대로 만일 단순포진 바이러스 상피병증을 항바이러스 제제로 계속 치료한 경우 상피 병변의 기간을 더 길게 하거나 이차적인 여포 결막염을 유발한 수 있다. 환자의 면역력에 문제가 없다면 14일 이상 항바이러스 제제를 사용하는 경우는 매우 드물다.
+만일 14일 이상 궤양이 지속되면 [[신경영양 각막염]]과 지속되는 감염을 감별해야 한다. [[신경영양 각막염]]은 경계면이 부드러우며 [[단순포진 각막염|HSK]]의 특징인 융기된 경계부를 보이지 않는 것이 특징이 다. 만일 감염이 계속되면 다른 약제를 추가하거나 약제를 바꿔 본다. 이때 trifluridine과 [[아시클로버]]는 약제의 작용 기전이 근본적으로 같기 때문에 두 약제의 교차 사용이나 치환은 좋은 방법이 아니며, [[비다라빈]]으로 교체하거나 추가 사용을 고려한다，명심할 점은 지속적인 IEK의 원인이 약제 내성균인 경우는 드물다는 것이다. 하지만 [[단순포진 바이러스|HSV]]에 대한 약제 내성이 점차 증가하는 추세이며 특히 면역력이 충분한 환자에서 그러한 경향이 있다.
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