독성 전안부 증후군

독성 전안부 증후군 (toxic anterior segment syndrome; TASS) 은 수술 후에 발생하는 무균 염증반응으로, 다양한 화학 물질이 전방 내로 유입되어 각막내피 부전을 일으키는 경우를 말한다.

역사

1992년 무균성 술후 안내염 (sterile postoperative endophthalmitis) 으로 처음 보고된 뒤, Monson 등에 의하여 안내염과 구분되는 현재의 이름을 얻게 되었다. 독성 전안부 증후군의 일부는 각막 내피세포에 심한 손상을 주기도 하여 독성 내피세포 파괴 증후군 (toxic endothelial cell destruction syndrome; TECDS) 으로 별도 분류하였으며, 현재 활발하게 연구되고 있다.

역학

주로 백내장이나 전체층 각막이식술과 같은 전안부 수술 후 12~48시간에 나타난다.

원인

수술 시 사용하는 관류액의 성분과 농도, pH, 오스몰 농도 등이 적절치 않은 경우, 변성된 점탄 물질을 사용한 경우, 수술기구 소독에 사용한 계면활성제, 독성을 가진 약물, 세균 독소, 항생제에 의하 독성, 인공수정체와 관련된 인자 등이 다양하게 고려되고 있다.

관류액

평형 염액과 같은 관류액은 이온 조성, 오스몰 농도, pH가 기준에 맞지 않게 제조되면 독성 전안부 증후군을 일으킬 수 있다. 산동을 위한 에피네프린과 관류액에 첨가하는 항생제 등 평형 염액에 첨가되는 약물이나 용액 등도 염증을 일으킬 수 있음을 기억해야 한다. 2005년 미국에서는 이온 조성 등이 기준에 맞게 제조되었으며 다른 약제를 전혀 첨가하지 않은 평형 염액에서도 제조시에 생긴 내독소에 의해 독성 전안부 증후군이 발생하여 해당 브랜드의 평형 염액이 전량 회수되기도 하였다.

보존제와 안정제

각막 내피 세포는 점안액이나 용액에 대부분 첨가되어 있는 보존제에 굉장히 취약하다. 대표적인 보존제는 염화 벤잘코늄으로 이 보존제가 들어있는 용액을 사용한 후 심각한 각막 부종과 내피세포 손상이 일어났다는 보고가 여러 차례 있었다.
  Bisulphite나 metabisulphite와 같이 에피네프린을 산동 지속 효과가 더 긴 환원된 상태로 유지시켜주는 안정제들이 아무런 제재 없이 사용되었던 적이 있었는데 이들 역시 독성 전방 증후군을 일으키는 것으로 밝혀졌다. 따라서 전안부 수술에는 될 수 있으면 보존제나 안정제가 첨가되지 않은 약물을 사용하는 것이 권유된다.

마취제

백내장 수술 시 점안 마취제의 보조 수단으로 전방내 마취제 주입을 종종 시행하기도 한다. 보존제가 첨가되어 있지 않은 마취제는 적은 농도에서 각막 내피에 독성을 일으키지 않는 것으로 밝혀졌으나, 리도카인 (lidocaine) 은 보존제가 들어있지 않은 경우에도 농도가 2% 넘어가면 수술 후 심각한 각막 부종과 혼탁을 일으킨다고 보고되었다. 따라서 마취제는 보존제가 없는 것을 사용해야 할 뿐 아니라 적절한 농도 내에서 사용해야 한다는 것을 명심해야 한다.

항생제

항생제는 관류액에 섞어서 사용할 때나 수술이 끝난 후 전방에 주입할 때 모두 안내 구조물에 독성을 일으킬 수 있다.

점탄 물질

전방에 많은 양의 점탄 물질이 남아 있으면 수술 후에 안압을 올리고 염증을 일으킬 수 있다. 또 하나의 문제점은 수술 중에 사용하는 cannula가 일회용이 아닐 경우 내강에 점탄 물질이 변성된 상태로 일부가 남아 있을 수 있다는 점이다. 이 문제는 초음파 유화기의 첨단부나 손잡이부를 제대로 세척하지 않았을 때도 발생할 수 있다. 소독하는 동안 점탄 물질은 구조가 변형되면서 이후에 수술하는 환자의 전방으로 들어가 독성 반응을 일으킬 수 있다.
  또한, 점탄 물질이 세척에 사용되는 세제나 효소와 결합할 경우 세제나 효소에 의해서 독성 전방 증후군이 발생할 수 있다. 따라서 재사용하는 cannula나 수술 기구들은 수술 후 주의 깊고 세심하게 세척하여 점탄 물질이 ㄴ마아있지 않도록 해야 한다. 이렇게 하기 위하여 수술이 끝난 후 기구들과 cannula를 무균성의 중성 또는 증류된 물을 이용하여 깔끔하게 세척할 것을 권유하고 있다.

임상 양상

가장 많이 호소하는 증상은 눈의 침침함이다. 통증은 대부분 호소하지 않아 술 후 감염성 안내염과 감별할 수 있는 단서가 된다. 환자들을 진료할 때 눈의 염증이나 충혈 등의 징후들을 볼 수도 있다. 결정적인 임상 양상은 염증이 술 후 12~48시간 이내에 급성으로 발생한다는 것이며, 그람 염색이나 배양 검사에서 검출되지 않는 무균성이라는 것이다.
  가장 많이 나타나는 징후는 미만성의 각막 부종으로 limbus to limbus corneal edema 라고 기술한다. 이러한 각막 부종은 내피세포가 전체적으로 손상을 받으면서 발생하며, 일반적인 백내장 수술 후 발생하는 각막의 혼탁은 국소적으로 발생하므로 구분이 가능하다. 두 번째로 많이 나타나는 징후는 뚜렷한 전안부의 염증으로서, 이는 독성 손상으로 인하여 혈액-방수 장벽이 파괴되면서 염증 세포들이 다량 전방으로 유입되어 발생한다. 이러한 염증 세포들은 때때로 전방 아래로 쌓여 전방 축농을 이루기도 한다. 또한 혈액-방수 장벽의 파괴가 심하면 인공수정체 표면 위의 홍채에서부터 동공까지 섬유소가 형성되기도 하며, 이 섬유소가 절개창까지 확장되기도 한다. 홍채가 손상을 받게 되면 홍채 실질이 얇아지면서 동공이 영구히 커지거나 모양이 불규칙해지는 결과를 초래하기도 한다. 섬유주가 손상을 받을 수도 있는데 이러한 경우 조절하기 어려운 이차성 녹내장으로 발전할 수 있다.

검사 및 진단

동시에 다발하는 예가 많으므로, 수술 중 사용하는 모든 용액과 약물을 염두에 두고 독성의 가능성에 대하여 후향적으로 정밀하게 점검해야 한다.

감별 진단

술 후 감염성 안내염과의 감별 진단이 중요하다.

	독성 전방 증후군	세균성 안내염
발생 시기	비교적 급성 (술 후 12~48시간)	술 후 4~7일
통증	대다수는 호소하지 않음	75% 이상은 호소
전방의 염증	심하며 전방 축농이 관찰됨
미만성 각막 부종	○	종종 볼 수 없음

만약 임상 양상으로 감염성 안내염을 배제할 수 없다면, 전방 천자나 유리체 천자 등을 통해 얻은 샘플을 염색이나 배양을 통해 감염성 안내염인지 확인해 봐야 한다.

치료

먼저 감염의 요소가 없는지 꼭 확인하여 배제해야 한다. 무균성의 독성 물질로 인하여 염증이 발생하고 조직이 손상되는 것이라면, 이차적인 염증 반응을 억제하는 것이 치료의 주가 된다.

• 스테로이드 : 초기 치료는 강한 점안 스테로이드를 사용하는 것이며 이를 통하여 독성 물질로 인한 조직 손상의 진행은 물론 이차적인 면역학적 염증 반응도 줄일 수 있다. 점안용 prednisolone acetate 1%를 1~2시간에 한 번씩 점안하도록 하고 수 일 동안 임상 양상의 변화를 관찰해야 한다.
• 안압 확인 : 독성 반응으로 인하여 섬모체의 방수 생성 저하로 초기에 안압이 낮더라도, 염증 반응이 줄어들면서 섬모체의 기능 회복으로 방수 생성이 증가하여 안압이 높아질 수 잇으므로 안압도 주기적으로 꼭 확인해야 한다. 각막, 홍채 뿐 아니라 섬유주에도 손상을 주며 주변 홍채앞 유착이 생겨 안압이 상승할 수 있으므로 역시 주의 깊게 관찰해야 한다.

경과

상대적으로 경한 환자는 수 일에서 수 주 내에 각막 부종이 호전되며 염증도 비교적 조기에 사라지고 영구적인 후유증이 거의 남지 않는다. 중등도 이상의 독성 전방 증후군 환자들은 수 주에서 수 개월이 걸리며 치료가 된 후에도 각막 대상 부전으로 부종이 경하게 남을 수도 있다. 안압도 지속적으로 상승할 수 있으며, 염증이 심했을 경우 전안부 구조물이 영구적으로 손상을 받아 미만성 각막 부종이 지속되고 혼탁이 발생하여 각막 이식의 대상이 되는 경우도 있다. 또한 염증의 후유증으로 인한 만성 낭포성 황반 부종, 주변 홍채앞 유착이나 섬유주 손상으로 인한 이차성 녹내장, 그리고 홍채 손상에 따른 위축으로 인한 영구적인 동공 산대와 동공 수축 불능 등이 발생할 수 있다.

참고