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건성안/치료

Smile (토론 | 기여)님의 2025년 3월 21일 (금) 03:01 판 (→‎3단계)

건성안의 치료[1] 에서 무엇보다 중모한 것은 개별 환자에서 건성안 발생 원인과 건성안의 증상 및 소견을 악화시키는 요인을 파악하는 것이다. 또한 긴성안을 유발하거나 악화시키는 병태생리를 차단할 수 있도록 환자에 맞는 적절한 기전의 치료제를 선택, 조합하는 것 또한 중요한 부분이다. 건성안의 치료 목적은 눈을 더욱 편안하게 하고 삶의 질을 높이며 안구 표면과 눈물막 본래의 항상성을 회복하는 데에 있다.

치료 지침의 변화

이전부터 건성안의 치료 지침은 병인에 근거하여 작성 되었음에도 불구하고，실제 치료 계획 수립에 도움이 되지 않는 경우가 종종 있었다.

델피 패널 (2006)

Wilmer Instirute 에서 건성안 전문가들이 모여 델피 패널 (Delphi Panel) 을 통한 증상과 징후에 따른 진단과 단계벌 치료 지침을 합의하여 2006년 보고하였다[2]. 또한 눈물 기능 이상증 (dysfunctional tear syndroem) 이라는 개념을 도입하여 눈꺼풀 테두리에 병변을 동반한 경우，눈불 분비에 장애가 있는 경우, 눈꺼풀 병변이 없는 경우의 세 가지로 분류하고 각각의 경우에 따른 치료를 권장하기도 하였다.

한국 각막 질환 연구회 (2014)

델피 패널에서 제시한 건성안의 중증도 (level 1~4) 에 기반하여 건성안의 증상과 소견에 따른 건성안 진단 가이드라인을 제시하고 level에 따른 권장 치료 방법을 함께 제시하였다[3].

TFOS DEWS II (2017)

2017년 발표된 Tear Film and Ocular Surface Society Dry Eye Workshop (TFOS DEWS II) 건성안 치료 리포트에서는 기존 level에 맞춘 치료보다는 단계별 치료를 제안하였다[4].

표. TFOS DEWS II 건성안 치료 알고리즘
1단계 건성안에 대한 환자 교육
주변 환경 변화
식이 조절 (필수 지방산, 항산화제)
건성안 유발 약제 변경 (전신, 국소)
안구 윤활제 (인공눈물, 겔, 안연고)
눈꺼풀 온찜질 및 세척
2단계 무방부제 안구 윤활제 (CMC, HPMC, HA, HP-guar 등)
점안 스테로이드 (단기간)
점안 분비 촉진제 (디쿠아포솔, 레바미피드 등)
점안 항생제 또는 항생제/스테로이드 병합 (앞 눈꺼풀염이 있을 경우)
점안 LFA-1 길항제 (lifitegrast)
경구 macrolide 또는 tetracycline (마이봄샘 기능 장애가 있을 경우)
데모덱스 눈꺼풀염 치료제 (있을 경우 티트리 오일 등)
눈물 보존 치료 (눈물점 마개, 습실 안경)
마이봄샘 기능 장애 치료 (IPL 등)
물리적 발열과 마이봄샘 누출 치료 (LipiFlow 등)
3단계 자가 혈청 안약, 동종 혈청 안약, 자가 혈소판 풍부 혈장 안약
치료 콘택트렌즈
경구 분비 촉진제 (pilocarpine 등)
4단계 점안 스테로이드 (장기간)
양막 이식
수술적 눈물점 폐쇄
수술 : 눈꺼풀 봉합, 침샘 이식

예를 들어 1단계 치료가 적절하지 않은 환자의 경우 2단계 치료를，2단계 치료까지 적절하지 않은 경우 3단계나 4단계 치료를 고려하는 방식이다. 그러나 건성안 환자들은 다양한 이질성을 가지고 있으므로 개별 건성안 환자에게 적합하도록 안과 의사가 적절하게 치료법을 조합하는 것이 중요하며，일단 건성안 치료가 시작된 후에는 증상과 소견의 호전에 대한 면밀한 경과 관찰이 필요하다.

ADES

한편 Asia Dry Eye Society (ADES） 에서는 불안정한 눈물막을 건성안의 주요 병인으로 보고 눈물막에 기반한 건성안의 진단을 제시하였으며, increased evaporation, aqueous deficiency, decreased wettability 분류에 따라 아래의 표와 같은 건성안 치료법을 제시하였다[5].

표. ADES 건성안 분류에 기반한 치료
분류 눈물막 기반 치료 병행 치료
증발 증가 눈꺼풀 청소, 온찜질
연고
양이온 에멀전
디쿠아포솔
레바미피드
인공 눈물, 히알루론산 		면역 조절제
스테로이드, NSAID
눈물점 폐쇄
moist chamber glasses
경구 마크롤라이드, 테트라사이클린
눈꺼풀, 결막 수술
성장 인자, 혈장 제품
고농도 히알루론산
눈물 감소 디쿠아포솔
히알루론산
눈물점 마개
습윤 감소 디쿠아포솔
레바미피드

1단계

환자 교육 및 환경 조절

건성안의 상태, 주요 원인, 치료 방법, 경과 관찰, 환자가 가진 유발 요인 등에 대한 환자 교육과 증상 개선을 위한 환경 조절은 모든 건성안 환자들의 치료에 있어 중요하다. 또한 마이봄샘 기능 장애가 있는 환자의 경우 정기적인 눈꺼풀 온찜질과 세척에 대해서도 교육해야 한다. 또한 낮은 습도나 실내외 환경 유해 물질[6][7][8] 등으로 인해서도 건성안이 유발 또는 악화될 수 있으므로 이러한 환경 개선의 필요성에 대해서도 환자에게 충분한 설명이 필요하다[9].

눈물 대치 (윤활제)

인공눈물, 연고, 겔을 포함하는 윤활제 (ocular lubricant) 는 모든 단계의 건성안의 치료에 기본적으로 사용되며, 단독 혹은 다른 치료와 병합하여 사용된다[10]. 대부분의 눈물 대치제 (tear supplementation) 는 안구 표면 윤활 작용을 하며 그 외 눈물 구성 성분의 보충, 염증성 물질의 희석, 눈물 오스몰 농도의 감소, 오스몰 농도의 증가에 대한 보호 등의 기능을 가지고 있다[10][11]. 마이봄샘 기능 장애와 동반된 눈물막 증발 증가에 의한 건성안의 경우 지질이 함유된 인공눈물이 눈물층의 지질층을 회복시켜 눈물 증발을 감소시킬 수 있다[11].

윤활제는 저장성 혹은 등장성 용액으로 전해질, 계면 활성제와 다양한 점성 물질을 포함한다. 이상적인 인공눈물은 보존제가 없어야 하고, 전해질을 함유하고 (특히 칼륨과 중탄산염), 중합체 형태로 보존 시간이 길어야 하며, 또한 중성에서 약알칼리성 pH여야 한다[12][11]. 인공눈물의 오스몰 농도는 181~354 mOsm/L 로 다양하게 측정된다[11]. 높은 오스몰 농도 스트레스가 있을 때 각막 상피세포는 수분을 잃게 되고 부피를 유지하기 위해 세포내 전해질 농도를 올려 보상하려 하지만, 이로 인해 세포 스트레스 신호 기전이 활성화되고 결국 세포 손상을 가져오게 된다[11][13]. 따라서 인공눈물에는 오스몰 농도 스트레스로부터 보호하기 위한 글리세린과 같은 물질이 포함된다[11].

인공눈물에 포함된 고분자 결합체들은 점성 물질의 역할을 한다. 이러한 점성 물질은 인공눈물의 청소을을 감소시켜 안구에 머무르는 시간을 연장시키므로 환자의 눈이 오랫동안 편안하게 한다. 또한 점성 물질은 안구표면 점액질의 보호 작용을 유지하고 스스로도 코팅 효과를 지니므로 안구 표면의 손상을 감소시키는 효과가 있다[12][14]. 지질 성분을 함유한 인공눈물은 눈물막의 지질층을 보호하여 눈물의 증발을 감소시키므로 MGD 환자의 경우 유용하게 사용할 수 있다.[12][11]

인공 눈물에 포함되는 점성 물질로는

  • hyaluronic acid (HA)
  • carboxymethylcellulose (CMC)
  • hydroxypropyl guar (HP-guar)
  • hydroxypropyl methylcellulose (HP-MC)
  • polyvinylpyrrolidone (PVP)
  • polyethylene glycol
  • carbomer 940 (polyacrylic acid)
  • dextran
  • polyvinyl alcohol (PV)

등이 있다[12][11]. 점성이 높은 경우 안구에 머무르는 시간이 긴 장점이 있으나, 일시적인 시각 장애 및 원치 않는 분비물 등을 유발할 수 있다[12].

식이 조절

  • 필수 지방산 : 오메가3 지방산은 지질 매개체의 합성을 억제하고 염증성 사이토카인인 IL-1과 TNF-α의 생성을 차단하고, 마이봄샘으로부터 분비된 지질의 구성을 변화시켜 건성안 호전에 도움을 줄 수 있다[15][16]. 그러나 최근 대규모 무작위 전향적 임상 연구에서는 오메가3 지방산의 경구 복용이 위약 대비 건성안의 증상 또는 소견의 호전에 우월하지 않았다는 보고도 있었다[17].
  • 항산화제 : 비타민 A 또는 D의 복용이 건성안의 증상 또는 소견의 호전에 도움이 된다고 알려져 있다[18].

건성안 유발 약제 변경

2009년 미국 보고에 따르면, 가장 많이 팔리는 전신 약제 중 22가지가 건성안을 유발할 수 있다고 알려져 있 다[19]. 이러한 약제들이 건성안을 유발하는 기전에 대해시는 아직 완전히 알려져 있지는 않지만. 항콜린 작용과 관련된 것으로 보인다. 진통제, 항히스타민제, 항우울제, 항정신병제제, 항고혈압제 등이 주요 건성안 유발 약제로 잘 알려져 있다. 또한 다양한 점안제 역시 독성 반응, 안구표면 염증 유발, 눈물층 안정성의 저해 등으로 있해 건성안을 유발할 수 있다.36 심한 건성안 증상 및 소견올 보이는 환자들에서 가능하다면 이러한 약제들의 변경 또는 중단이 건성안 치료에 도움을 줄 수 있다.

2단계

기존 눈물의 보존 치료

  • 눈물점 폐쇄
  • 습실 안경 (moisture chamber spectacles) : 습실 안경은 안구표면 주변 공기 호름올 최소화하여 습윤 환정을 제공한다，특히 습도가 낮거나 대기 질이 안 좋은 경우에 보조적으로 도움이 될 수 있다.

점안 스테로이드

3단계

혈소판 풍부 혈장

치료 콘택트렌즈

경구 눈물 분비 촉진제

필로카르핀, cevimeline과 같은 콜린 작용 악제가 눈물샘의 눈물 분비를 자극하여 쇼그렌증후군 같은 수성 결핍 건성안에 사용될 수 있다.

4단계

영구적 눈물점 폐쇄

영구적 눈물점 폐쇄는 눈물점 마개를 유지할 수 없거나 순응도가 좋지 못한 환자에게 적용할 수 있다. 열 소작 (thermal cauterization), 눈물점 마개 봉합, 눈물소관의 완전 파괴, 눈물소관 결찰 등의 다양한 방법이 있으며, 최근에는 열 소작 방법이 가장 널리 사용되고 있다.

눈꺼풀 봉합

눈꺼풀 봉합 (tarsorrhaphy) 은 중증 건성안에서만 사용되는데, 심한 상피병증, 지속 각막상피 결손, 심한 기질 궤양이 있는 환자에서 안구 표면의 노출을 줄이기 위해 시도해볼 수 있다.

양막 이식

심한 건성안에서 지속 각막상피 결손이나 각막 궤양이 있을 때 양막 이식술을 고려할 수 있다. 양막에는 다양한 성장인자, 프로테오글라이칸, 신경 펩티드, 신경 전달 물질 등이 포함되어 있어 상피 결손 회복에 도움을 준다[20].

침샘 자가 이식

점액질과 수성 눈물막의 결핍을 대체할 수 있으며, 완전 수성 눈물 결핍 (쉬르머 검사 1mm 이하) 을 동반한 심한 건성안 환자, 눈물점 폐쇄를 시행한 후에도 지속되는 통증을 호소하는 환자, 무방부제 인공눈물을 최소한 한 시간 간격으로 점안해야 하는 환자에게 적응된다[21].

참고

  1. ↑ 각막 4판, 2024 (한국 각막 학회, 일조각)
  2. ↑ Behrens A et al; Dysfunctional tear syndrome study group. Dysfunctional tear syndrome : a Delphi approach to treatment recommendations. Cornea. 2006 Sep;25(8):900-7. 연결
  3. ↑ Hyon J et al; Korean Corneal Disease Study Group. Korean guidelines for the diagnosis and management of dry eye : development and validation of clinical efficacy. KJO. 2014 Jun;28(3):197-206. 연결
  4. ↑ Jones L et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017 Jul;15(3):575-628. 연결
  5. ↑ Tsubota K et al; Members of The ADES. A New Perspective on Dry Eye Classification: Proposal by the ADES. Eye Contact Lens. 2020 Jan;46 Suppl 1(1):S2-S13. 연결
  6. ↑ Starr CE et al. DED flares : A rapid evidence assessment. Ocul Surf. 2021 Oct;22:51-59. 연결
  7. ↑ Hwang SH et al. Potential Importance of Ozone in the Association Between Outdoor Air Pollution and DED in South Korea. JAMA Ophthalmol. 2016 May 1;134(5):503-510. 연결
  8. ↑ Kim Y et al. Different adverse effects of air pollutants on DED : Ozone, PM2.5, and PM10. Environ Pollut. 2020 Oct;265(Pt B):115039. 연결
  9. ↑ Jung SJ et al. Effects of environment pollution on the ocular surface. Ocul Surf. 2018 Apr;16(2):198-205. 연결
  10. ↑ 10.0 10.1 Asbell PA. Increasing importance of DES and the ideal artificial tear : consensus views from a roundtable discussion. Curr Med Res Opin. 2006 Nov;22(11):2149-57. 연결
  11. ↑ 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 Management and therapy of DED : report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007 Apr;5(2):163-78. 연결
  12. ↑ 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 Jones L et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul Surf. 2017 Jul;15(3):575-628. 연결
  13. ↑ Chen Z et al. Hyperosmolarity-induced cornification of human corneal epithelial cells is regulated by JNK MAPK. IOVS. 2008 Feb;49(2):539-49. 연결
  14. ↑ Argüeso P et al. Mucin characteristics of human corneal-limbal epithelial cells that exclude the rose bengal anionic dye. IOVS. 2006 Jan;47(1):113-9. 연결
  15. ↑ Lemp MA. Management of DED. Am J Manag Care. 2008 Apr;14(3 Suppl):S88-101. 연결
  16. ↑ Pinna A et al. Effect of oral linoleic and gamma-linolenic acid on MGD. Cornea. 2007 Apr;26(3):260-4. 연결
  17. ↑ Dry Eye Assessment and Management Study Research Group; Asbell PA et al. n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of DED. NEJM. 2018 May 3;378(18):1681-1690. 연결
  18. ↑ Fogagnolo P et al. A Review of Topical and Systemic Vitamin Supplementation in OSD. Nutrients. 2021 Jun 10;13(6):1998. 연결
  19. ↑ Gomes JAP et al. TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul Surf. 2017 Jul;15(3):511-538. 연결
  20. ↑ Mead OG et al. AMT for managing dry eye and neurotrophic keratitis. Taiwan J Ophthalmol. 2020 Mar 4;10(1):13-21. 연결
  21. ↑ Geerling G et al. Quality of salivary tears following autologous submandibular gland transplantation for severe dry eye. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1999 Jul;237(7):546-53. 연결
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