레이저 홍채 절개술
레이저 홍채 절개술 (laser iridotomy; LI) 은 동공 차단으로 인한 모든 폐쇄각 혹은 폐쇄각 녹내장의 일차적인 시술 방법이다. 안전하고 효율적이며 외과적 홍채 절제술보다 후유증이 적으면서 동일한 치료 효과를 얻을 수 있어서 이를 대체할 수 있는 우수한 시술 방법이다. 예방적 레이저 홍채절개술은 폐쇄각 녹내장의 급성 발작이 있으면 반대편 눈의 경우 5년 이내에 약 50~75%에서 급성 발작이 생길 수 있으므로 급성 발작이 있던 반대편 눈에서 필요하다. 그 밖에 폐쇄 가능 전방각에서 폐쇄각 녹내장의 가족력이 있거나, 정기적인 산동 검사가 필요한 경우, 안과 검사를 정기적으로 시행하기 어려운 경우에 할 수 있다.
역사
1956년 Mayer-Schwickerath는 Xenon arc 레이저를 이용하여 처음으로 레이저 홍채 절개술을 하였으나 이 과정에서 각막과 수정체가 열에 의해 손상되었다. 1960년대 여러가지 레이저가 발명되면서 루비 레이저 등으로 홍채 절개술을 하게 되었지만, 아르곤 레이저가 발명된 1970년대에 들어서서야 임상적으로 쓰이게 되었다. 1970년대 중반에는 아르곤 레이저 홍채 절개술(ALI)이 폐쇄각 녹내장의 좋은 방법이라는 여러 보고가 나왔으며, 1970년대 말에는 수술에 의한 홍채 절제술을 대신하는 최상의 치료법이 되었다. 1980년대에는 Nd:YAG 레이저가 많이 쓰여지기 시작하였다.
효과
폐쇄각 녹내장 환자에서 아르곤 레이저 홍채 절개술 후 31.5%의 환자에서, Nd:YAG 레이저 홍채 절개술 후 36.6%의 환자에서 더 이상의 녹내장 치료가 필요 없었다. 천공 부위가 협착되는 것은 보통 시술 후 3주째인데, 아르곤과 Nd:YAG 레이저를 병용하면 협착이 거의 일어나지 않는다.
장점
- 외래에서 짧은 시간에 쉽게 시술할 수 있고, 보통 한번의 시도로 성공할 수 있으며 한 번에 양안에 시술이 가능하다. 그러나 녹내장으로 심한 시야 손상을 입어 주시점이 침범된 환자는 시술 후 발생되는 약간의 안압 상승에 의해서도 시야 손상이 악화될 위험성이 있기 때문에 입원할 필요가 있고, 쇠약하거나 나이 많은 환자들에게 단기간에 여러 시술을 하는 경우에는 입원이 필요하다.
- 수술에 따른 합병증을 피할 수 있고, 결막이 손상되지 않아 추후 녹내장 여과 수술이 필요할 경우에 도움이 되고, 수술적 홍채 절제술을 할 경우 백내장 발생과 진행이 흔하지만, 레이저 홍채 절개술에서는 거의 없다.
- 레이저 시술은 전신적인 이유로 수술이 불가능한 환자에서도 가능하며 출혈 가능성이 있는 환자에서 홍채 실질 기질의 혈관이 응고되어 출혈이 발생하는 빈도를 낮출 수 있기 때문에 그 결과가 좋다.
단점
- 심한 각막 부종 또는 전방이 얕은 환자에게는 시술이 어렵다. 그런 폐쇄각 녹내장의 급성 발작 시 각막 부종이 있어도 아르곤 레이저로 주변 홍채 성형술을 하면 전방각을 넓힐 수 있다.
- 쉽게 홍채가 관통되지 않거나 절개 부위가 막히면 어려 번 시술하는 경우도 있으며, 적지만 합병증은 일어날 수 있으므로 주의해야 한다.
- 잘못 시술할 경우 황반 손상이 일어날 수 있다.
적응증
홍채 절개가 필요한 대부분의 경우에 쓰이며 상대적 동공 차단으로 생긴 폐쇄각 녹내장에서 가장 좋은 방법이다.
- 급성 패쇄각 녹내장
- 주변 홍채앞 유착이 있는 만성 폐쇄각 녹내장
- 전형적인 전방각 폐쇄의 증상이 있는 간헐 폐쇄각 녹내장
- 무수정체 또는 인공수정체 동공 차단
- 소안구
- 수정체 탈구 또는 부분 이탈
- 수술적 홍채 절개가 불완전한 경우
- 전방각이 좁고 이전에 급성 폐쇄각 녹내장 발생이 있었던 경우
- 전방각이 좁고 반대쪽 눈에 급성 폐쇄각 녹내장이 있었던 경우
- 안압이 조절되며 여과 수술이 필요하지 않은 복합 녹내장
그 외에 다음과 같은 경우에도 시행하는 경우가 있다.
- 증상은 없지만 전방각이 매우 좁은 경우
- 젊은 환자 특히 치료 및 관찰이 어려운 환경에 있는 사람
- 녹내장 유발 검사에 양성이면서 전방각이 좁은 경우
- 함입 전방각경 검사에서 홍채와 섬유주의 접촉이 확인된 경우
금기증
- 전방이 없는 경우
- 360˚ 주변 홍채앞 유착이 있는 경우
- 이차성 유착, 예를 들면 포도막염, 신생혈관 녹내장, 홍채 각막내피 증후군 등에서 전방각이 폐쇄되어 발생한 폐쇄각 녹내장
- 심한 각막 부종이 있거나, 전방이 매우 얕은 경우
부작용 및 합병증
- 일시적 안압 상승
- 앞포도막염
- 홍채 절개 부위의 폐쇄
- 각막 손상
- 전방 출혈
- 백내장
- 망막 손상
- 녹내장
- 동공 폐쇄
- 시력 장애
시술 전 준비
기구
레이저
초기에는 continuous-wave 아르곤 레이저가 가장 많이 쓰였다. 그 외에도 pulsed 아르곤 레이저와 krypton 레이저도 효과적인 레이저이지만 현재는 pulsed Nd:YAG 레이저가 보편화되면서 가장 널리 쓰이게 되었다.
렌즈
콘택트렌즈는 시술 시 눈꺼풀을 벌리고, 각막 상피세포의 열에 의한 손상을 최소화하고, 안구의 움직임을 어느 정도 억제시키는 역할을 한다. 더욱이 볼록 렌즈 형태인 콘택트렌즈는 홍채에 도달하는 레이저의 에너지 밀도를 높여 효율을 높인다.
현재 가장 많이 쓰이는 것은 아브라함 (Abraham) 홍채 절개 렌즈인데, 이 렌즈는 콘택트렌즈의 전면에 +66 D 의 편평-볼록 렌즈가 부착되어 있다. 이 렌즈는 각막에서는 레이저광의 직경을 2배로 하여 레이저 에너지 밀도를 1/4로 낮추고, 홍채에서는 직경을 1/2로 줄여 에너지 밀도를 4배로 높이게 된다.
또 다른 렌즈는 Wise 홍채-동공 조임근 절개 렌즈인데, +103 D 의 광학적 구조가 중심에서 2.5mm 떨어져 있고, 홍채에서의 광응고반을 더 작게 하여 레이저의 강도를 더 높이게 된다. 그 외에 Schirmer 렌즈는 시술하면서 전방각을 볼 수 있다. 모든 시술 시 세극등을 고배율 (보통 40배) 로 맞추는 것이 좋다.
레이저 전 약물 투여
시술 전에 필로카르핀을 점안하여 축동시켜서 주변부 홍채를 최대한 얇아지도록 한다. 급성 폐쇄각 녹내장이 발작된 환자에서는 가능하면 약물 치료로 발작을 멈추게 하여 각막 부종을 없애고 축동시키는 것이 가장 좋다. 그러나 급성 발작이 약물 치료로 치료되지 않을 때 레이저 홍채 절개술 또는 홍채 성형술, 동공 성형술을 하면 발작을 멈추게 되는 경우도 있다.
협조가 안 되거나 안진 눈떨림이 있는 환자에서는 구후 마취가 필요하지만 거의 모든 환자는 국소 마취제 점안으로 충분하다. 시술 후 안압 상승을 줄이기 위해 시술 1시간 전과 시술 직후에 1% apraclonidine을 각각 한 방울씩 점안한다.
치료 부위
대개 홍채의 상반부를 절개하지만 홍채의 어느 사분면에서도 가능하다. 12시 부위는 피하는 것이 좋다. 이는 시술 시 발생하는 기포가 이 부위에 모여 시야를 가리므로 시술을 어렵게 하기 때문이다. 상비측 홍채에 시술하는 것은 레이저 광이 코쪽 망막의 주변부로 향하게 하는 장점이 있다.
실리콘 기름이 들어 있는 무수정체안은 상반부 홍채를 피해야 하며 위로 뜨는 성질이 있는 기름에 의해 홍채 절개 부위가 막히는 것을 피하기 위해 하반부의 홍채를 절개한다. 어느 사분면에 하더라도 레이저광이 황반에 도달하지 않도록 세극등을 조정해야 한다. 홍채를 절개하는 부위는 보통 홍채의 중심 2/3과 주변 1/3의 경계이다. 그러나 각막 혼탁이 있거나, 주변부 홍채가 각막과 매우 가까이 있으면 더 중앙쪽의 홍채 중 동공조임근 바깥쪽을 절개한다.
홍채 절개가 쉽게 되는 홍채는 몇 가지 특성이 있다. 얇은 홍채나 큰 홍채움 (crypt) 이 있는 부위는 쉽게 절개된다. 색소가 적은 눈에서는 국소적으로 착색된 부위 (예: 홍채 반점) 에 아르곤 레이저의 에너지가 더 많이 흡수된다. 홍채의 실질 기질에는 아교질이 방사상으로 배열되어 있어서 아르곤 레이저가 통과되기 어렵다. 따라서 두 개의 아교질 띠가 보다 넓게 떨어진 부위를 선택하는 것이 좋다. 홍채 절개가 완성된 것을 아는 방법은 전방에 색소가 갑자기 부유하는 것이 보이며 (smoking signal), 홍채가 뒤로 밀리면서 주변부의 전방이 깊어지고, 수정체낭에 의한 녹색빛이 관찰되고, 전방각 검사를 하여 전방각이 깊어진 것을 보면 된다.