X염색체 관련 망막 층간분리

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Smile (토론 | 기여)님의 2022년 8월 24일 (수) 03:24 판 (→‎감별 진단)
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X염색체 관련 망막 층간분리 (X-linked retinoschisis, XLR, XLJR)[1] 는 망막 표층의 층간 분리가 특징적으로 나타나는 유전성 망막 변성 질환이다.

역학

남성에서 어린 나이에 발생하며, 1/5,000~1/30,000의 유병률을 보인다[2][3].

유전

X염색체 연관 열성으로 유전되며 X염색체 원위부 단완 (XP22.1) 에 위치하는 RS1 유전자의 돌연변이에 의해 발생한다.

병인

RS1은 시세포와 양극세포에서 발현되고 retinoschisin을 인코딩하며 변이된 RS1 유전자는 retinoschisin의 분비 및 기능을 억제한다. Retinoschisin의 기능은 아직 완전히 밝혀져 있지는 않으나 망막의 세포 구성과 시세포와 양극세포간 접합부의 구조적 결합을 유지해 주는 세포 부착 단백질로서의 기능을 하는 것으로 추정되고 있다. 또, 세포의 삼투 항상성을 유지하는 기능도 있는 것으로 알려져 있는데 Na-K ATPase에 부착함으로써 직접적으로 이온의 이동에 영향을 주거나 간접적으로 세포내 신호 전달 경로를 통해서 체액 균형 및 조직 삼투압을 유지해 주는 역할을 한다. 따라서 retinoschisin의 기능에 결함이 있는 경우 세포외 공간에 체액이 축적되어 망막내에 낭포성 병변을 형성하게 된다[4].

증상

아주 어릴 때부터 황반 이상이 있는 것으로 생각된다. 저시력과 유리체 장막에 존재하는 혈관이 터져서 생기는 유리체 출혈과 망막 박리에 의한 시력 저하를 주소로 안과를 방문한다. 사시와 안진이 동반될 수 있다. 5~22%의 환자에서 망막 박리가 발견되는데, 외측 망막 열공에 비해 내측 망막 열공이 매우 흔하므로 망막 박리의 위험성이 상대적으로 높지 않다. 유리체 출혈은 4~40%에서 발생한다.
시력은 병의 진행 정도에 따라서 다르지만 보통 0.2~0.4 정도이다.

임상 소견

중심와 망막층간분리가 가장 특징적인 소견으로 거의 모든 환자에서 발견된다. 50%의 환자에서는 중심와 층간분리가 유일한 이상 소견이다. 분리된 두 망막층 사이에 광학적인 빈 공간이 존재한다. 표층이 더 얇고, 중심와의 낭포성 구조물들 때문에 망막의 내층 경계막이 주름져 있다. 탈적색 광선을 사용하거나, 폭을 좁게 하여 안저 검사를 하면 중심와 주변부에 존재하는 둥근 미세낭포가 관찰된다.
다른 소견으로는 은회색으로 반짝이는 반점, 회백색의 나뭇가지 모양의 구조물, 혈관 주변의 은회색 cuff, 하이측 부위의 망막 층간분리, 유리체내 장막, 거짓 유두염 양상, 맥락망막염의 흔적인 회백색의 반점과 색소 침착, 유리체 액화를 동반한 전후 유리체 박리 등이 있다. 병의 진행이 아주 느리지만, 망막 박리가 발생하여 급격한 시력 저하가 생길 수 있다.

검사 및 진단

  • FA : 대부분 정상이나 가끔 잉크 반점 모양의 망막 색소상피 위축이 관찰되기도 한다. 심한 경우 맥락막 위축 혹은 누출이 보이기도 한다. 대부분의 경우 촬영 시 망막혈관 내 흐름이 지연되어 있다. 이는 망막 전위도 소견과 일치한다.
  • 시야 검사 : 상대적 중심 암점이 나타난다. 발생하는 지역과 상응하게 상비측 주변부 시야 감소가 나타나기도 한다.
  • 색각 검사 : Hardy-Rand-Rittler 가성동색표 검사에서 경증 적녹색

감별 진단

황반부의 층간분리 소견이 나타날 수 있는 다른 질환들로는 15q23에 위치한 유전자의 변이에 의한 골드만-파브레 병, enhanced S-Cone syndrome 등이 있으며 이 질환들에서는 시기능이 심하게 저하되어 있고 망막전위도 에서 cone의 반응이 감소하는 점 등으로 감별할수 있다.18

주변부 망막 층간분리의 경우 열공 망막박리와 감별이 필요하다. LXR의 경우 매우 얇고 투명한 층간분리된 망막의 내층이 눈의 위치 변화에 따라 이동하지 않는다. 또한 이상 소견이 양안성으로 나타난다. 퇴행성 망막 층간분리는 주로 외망막에서 발생하고 노인에서 발견되며 단안에서 나타난다.

망막의 혈관성 및 염증성 질환에서의 낭포 황반부종과는 달리 XLR에서의 황반 이상은 FA에서 누출을 보이지 않는다.

진단

여성 보인자의 경우 시기능은 거의 대부분 정상이며 한 번의 임신에서 50% 확률로 변이된 유전자를 후손에게 전달할 수 있다.

치료

유전 상담

여성 보인자의 경우 시기능은 거의 대부분 정상이며 한 번의 임신에서 50% 확률로 변이된 유전자를 후손에게 전달 할 수 있다. 남성 환자의 모든 딸은 변이 유전자를 물려받아 보인자가 되나 아들에게는 전달되지 않는다. 가족 및 친척 중에 XLR 환자가 있는 여성이 있다면 유전자 변이에 대한 검사 및 상담이 필요하다.

도르졸라미드

도르졸라미드 점안이 시력호전이나 낭포성 병변의 호전, 중심망막두께 감소에 효과가 있다는 보고가 있다.19,20 하지만 모든 환자에서 효과를 보이는 것은 아니며 수개월간의 사용 후 호전이 나타나는 경우도 있었다. 약제 사용 중 질환이 다시 심해지는 경우에는 중단했다가 다시 사용하는 것이 효과적이라는 보고도 있다 21 경구 복용도 효과를 보이는 것으로 확인되었다[5].

수술

망막박리 (RD) 나 유리체 출혈 등 심한 합병증이 동반되는 경우 수술적 치료가 필요할 수 있다. RD의 경우 층간 분리된 망막 외층의 열공을 찾는 것이 쉽지 않은데 층간분리에 의한 RD 부위의 뒤쪽 경계 부위에서 종종 발견 된다. XLR의 유리체 절제술에서는 후유리체 박리가 매우 중요한데 잔존하는 유리체로 인한 증식 유리체 망막병증이나 이차적인 RD가 발생할 수 있기 때문이다[6]. 황반부 층간분리의 경우 유리체 절제술[7], 내경계막 제거술[8] 등을 시행하여 구조적인 호전을 보였다 는 보고들도 있다. 이에 대한 기전은 명확하지 않으나 황반부 변화에 후유리체막이나 내경계막에 의한 유리체-망막 견인의 영향도 있기 때문이라고 추정할 수 있다. 하지만 역시 의인성 열공 망막박리의 위험성에 대해 주의해야 한다. 안정적인 주변부 망막 층간분리에 대한 예방적 레이저 치료는 의인성 망막박리를 일으키는 경우들이 있어 권장되지 않는다[9].

유전자 치료

벡터를 이용한 유전자 치료의 효과가 동물 실험을 통해 확인되었으며 사람을 대상으로 한 임상 실험이 진행중이다[10][11].

참고

  1. ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
  2. ↑ Sikkink SK et al. X-linked retinoschisis : an update. J Med Genet. 2007 Apr;44(4):225-32. 연결
  3. ↑ Functional implications of the spectrum of mutations found in 234 cases with XLJR. The Retinoschisis Consortium. Hum Mol Genet. 1998 Jul;7(7):1185-92. 연결
  4. ↑ Molday RS et al. XLJR : clinical diagnosis, genetic analysis, and molecular mechanisms. Prog Retin Eye Res. 2012 May;31(3):195-212. 연결
  5. ↑ Zhang L et al. Rapid resolution of retinoschisis w acetazolamide. Doc Ophthalmol. 2015 Aug;131(1):63-70. 연결
  6. ↑ Joshi MM et al. Posterior hyaloid contracture in pediatric vitreoretinopathies. Retina. 2006 Sep;26(7 Suppl):S38-41. 연결
  7. ↑ Yu H et al. Long-term outcomes of vitrectomy for progressive XLR. AJO. 2012 Aug;154(2):394-402.e2. 연결
  8. ↑ Byeon SH et al. Surgical removal of the ILM in progressive macular change in XLJR. Retin Cases Brief Rep. 2007 Summer;1(3):156-9. 연결
  9. ↑ Tantri A et al. XLR : a clinical and molecular genetic review. Surv Ophthalmol. 2004 Mar-Apr;49(2):214-30. 연결
  10. ↑ Zeng Y et al. RS-1 Gene Delivery to an Adult Rs1h Knockout Mouse Model Restores ERG b-Wave with Reversal of the Electronegative Waveform of XLR. IOVS. 2004 Sep;45(9):3279-85. 연결
  11. ↑ Min SH et al. Prolonged recovery of retinal structure/function after gene therapy in an Rs1h-deficient mouse model of XLJR. Mol Ther. 2005 Oct;12(4):644-51. 연결
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