국소 마취
국소 마취 (local anesthesia; LA)
분류
국소 마취제의 종류
리도카인 한 가지만 사용하는 경우도 있으나, 보편적으로는 리도카인과 부피바카인을 혼합하여 사용하며, 에피네 프린 및 히일루론산 분해 효소를 혼합하여 사용하기도 한다. 혼합 사용 시 약제의 상승 작용 또는 예기치 않은 독성 등은 매우 미미하다. 안과 수술을 위한 국소 마취에 사용되는 약물의 총량이 매우 적으므로 위험성은 거의 없다.
염산 리도카인 (lidocaine HCl)
최초의 아미노아미드 형태의 국소마취제이며 조직 투과성이 높아서 발현 시간이 가장 빠르지만 지속 시간이 짧은 단점이 있다[1]. 1%, 1.5%, 2%, 4% 농도가 사용된다. 작용 시간이 짧은 것이 단점으로 에피네프린을 추가하면 작용 시간을 75% 정도 연장할 수 있다. 작용 발현이 빠르고 조직 침투성이 좋아 국소 마취제의 표준이 되는 마취제이다.
염산 메피바카인 (mepivacaine HCl)
리도카인과 임상적 효능 및 독성이 비슷하나, 작용 시간이 50% 정도 길다. 에피네프린을 추가함으로서 작용 시간을 75% 정도 연장할 수 있다. 리도카인과는 달리 점안 마취에는 효과가 없다.
염산 부피바카인 (bupivacaine HCl)
메피바카인을 변형해 피페리딘 고리에 4개의 메틸렌기를 포함하는 긴 곁사슬을 가지고 있어 리도카인보다 4배 이상의 효능을 나타내고 발현 시간이 느리지만 장시간 지속되는 장점이 있다[2]. 수술시간이 90분 이상 길어지는 경우 도움이 된다. 점안 마취제로서도 리도카인보다 지속시간이 더 길다.
단점은 조직 침투성이 떨어져 작용 발현 시간이 느림 점이다. 0.25%, 0.5%, 0.75% 농도가 사용된다. 감각신경 마취에는 저농도, 운동신경 마취에는 고농도, 안과적 국소 마취제로는 0.75%가 좋다. 에피네프린을 추가하여도 작용 시간이 연장되지 않는다. 수술 후 통증 완화에 좋은 효과를 보이며 점안 마취에 사용하는 경우에도 리도카인보다 작용 시간이 길다.
첨가하는 약제들
- 에피네프린 (epinephrine) : 혈관을 수축시켜 마취제의 흡수를 지연시키고, 마취제의 최고 혈중 농도를 낮추며, 작용 시간을 늘린다. 농도는 5㎍/ml(1:200,000)를 넘지 않아야 하며, 총량은 0.2mg을 초과하지 않아야 한다. 안과적 마취에서는 0.05mg 정도를 사용하는데, 이는 국소 마취제 20ml에 1:1,000 epinephrine 0.1ml를 혼합한 것이며, 그 이상의 높은 농도를 사용하면 부작용의 위험이 있다. 그러나 안과적 국소 마취에서의 사용은 안구의 주요 구조물에 허혈을 초래할 수 있으므로 사용 시 주의해야 한다.
- hyaluronidase : 국소 마취제가 조직으로 침투하는 것을 촉진하기 위하여 사용된다. 안와 조직의 콜라겐 결합들을 분해하며 마취제가 미세한 결합 조직 사이로 퍼지게 한다. 대개 7.5 turbidity units/ml 농도로 사용된다. 이 약제가 사용되기 전에는 안와 내로 주입되는 마취제의 총량에 제한이 컸으나, 이 약제의 도입으로 안압 상승의 위험을 최소화하면서 다량의 마취제를 사용할 수 있게 되어 더욱 효과적인 마취가 가능해졌다. 마취 지속 시간을 단축하는 효과가 있으나, epinephrine을 병용하면 유지하기 어려울 수 있다.
합병증
시신경 손상
눈뒤 마취 시 주삿바늘로 인한 직접적인 시신경 손상은 실명까지 유발할 수 있는 매우 심각한 합병증이다[3][4]. 이를 막기 위해서는 바늘의 길이가 31mm를 넘어서는 안 된다[5]. 또한 바늘이 시신경집을 뚫고 들어가 직접 신경 독성을 유발하거나 주변 압박으로 인한 허혈손상 등을 일으킬 수 있으며, 망막 중심 동맥[6][7], 뒤섬모체 동맥 등의 동맥 출혈로 인한 암전 (tamponade) 도 일어날 수 있다.22-24
중추신경계 마취
시신경집에 마취제가 주사되어 수막밑 (submeningeal) 경로를 통해 직접적으로 마취제가 뇌 쪽으로 퍼지거나, 속목 동맥을 통해 마취제가 전달되어 뇌간 마취가 발생할 수 있다.25~27 그리고 삼차신경의 구심성 신호를 통해 미주신경이 자극되는 눈-심장 반사에 의해 서맥, 부정맥, 심정지 등도 가능하다. 따라서 반드시 심호흡계 모니터링을 하면서 마취를 진행해야 한다. 발생 빈도는 350~500례 중 1례 정도이다.
안구 천공
발생 빈도는 눈뒤 마취나 눈주위 마취에서 유사하게 1/2,000~10,000례 정도이나, 안구의 길이가 긴 근시에서는 1/140례로 위험성이 증가한다.28,29 안구의 길이가 길수록 공막이 앎고 뒤포도종이 있을 수 있으므로 더욱 유의해야 한다.30~32 수술 전 검사 시 안구의 길이를 반드시 측정하므로 이때 꼭 확인해야 한다. 마취 중 극심한 눈통증, 저안압, 망막 적색 반사 감소, 유리체 출혈 등이 있으면 공막 천공을 의심해야 한다.33~35 공막 천공에 대한 처치는 복잡하고 예후가 불량하므로 예방에 주의를 기울여야 한다.
눈뒤 출혈
동맥의 손상인지 정맥의 손상인지에 따라 정도에 차이가 크다. 정맥 출혈은 지혈이 잘 되고 심하지 않은 반면, 동맥 출혈은 급속도로 진행되어 안구 돌출, 결막밑 출혈, 피하 출혈，안검 혈종, 안압 상승 등이 빠르게 나타난다. 과다 출혈 또는 출혈로 인한 입박 등으로 인해 안구의 혈액 공급 장애 및 시신경 손상을 일으키게 되고 심한 경우 시력 소실을 유발할 수 있으므로[8] 즉각적인 대처가 필요하다[9].
심각한 출혈의 발생 빈도는 0.5~2% 까지 보고되고 있다. 의심이 되면 바늘을 조심스럽게 뺀 후 즉시 압박함으로써 출혈을 최소화해야 한다. 치료로는 삼 투성 이뇨계, 전방 천자, 외안각 절개 등으로 안압을 낮추고 안구 감압술을 시도할 수 있다. 예방을 위해서는 조심스럽고 부드럽게 바늘을 진행해야 하며, 가는 바늘이 더 안전한 것으로 알려져 있다. 그리고 혈관이 많은 상비측 부위는 피하도록 한다.
외안근 손상
주사바늘에 의해 직접적으로 외안근이 손상될 수 있으며, 마취제가 직접적으로 근육 내 주사가 되거나 농도가 높게 잘못 준비되어 약물의 근독성으로 외안근의 기능이 저하 될 수 있다. 주로 하직근[10][11][12], 하사근[13]이 손상된다고 알려져 있다. 작용 시간이 긴 국소 마취제를 과량으로 사용하는 경우 복시와 눈꺼풀 처짐이 수술 후 2일까지 지속될 수 있다. 외안근의 회복이 4주 이상 지연되면 25% 정도는 영구적인 손상으로 남을 수 있으므로 주의해야 한다.
참고
- ↑ Oji E et al. Bupivacaine and lignocaine for ophthalmic surgery. BJO. 1987 Jan;71(1):66-8. 연결
- ↑ Zhou YL et al. A prospective, randomised, double-masked comparison of local anaesthetic agents for vitrectomy. BJO. 2017 Aug;101(8):1016-1021. 연결
- ↑ Horton JC et al. Confirmation by MRI of optic nerve injury after RBA. Arch Ophthalmol. 1996 Mar;114(3):351-3. 연결
- ↑ Devoto MH et al. Optic nerve injury after RBA. Arch Ophthalmol. 1997 May;115(5):687-8. 연결
- ↑ Karampatakis V et al. The risk of optic nerve injury in RBA : a comparative study of 35 and 40 mm retrobulbar needles in 12 cadavers. Eur J Ophthalmol. 1998 Jul-Sep;8(3):184-7. 연결
- ↑ Klein ML et al. CRAO wo retrobulbar hemorrhage after RBA. AJO. 1982 May;93(5):573-7. 연결
- ↑ Hersch M et al. Optic nerve enlargement and CRAO secondary to RBA. Ann Ophthalmol. 1989 May;21(5):195-7. 연결
- ↑ Puustjärvi T et al. Permanent blindness following retrobulbar hemorrhage after peribulbar anesthesia for cataract surgery. Ophthalmic Surg. 1992 Jul;23(7):450-2. 연결
- ↑ Huebert I et al. Dual platelet inhibition in cases of severe retrobulbar hemorrhage following retrobulbar and peribulbar anesthesia. JCRS. 2015 Oct;41(10):2092-101. 연결
- ↑ Hamed LM et al. IR muscle contracture syndrome after RBA. Ophthalmology. 1991 Oct;98(10):1506-12. 연결
- ↑ de Faber JT et al. IR muscle palsy after RBA for cataract surgery. AJO. 1991 Aug 15;112(2):209-11. 연결
- ↑ Ong-Tone L et al. IR muscle restriction after RBA for CE. Can J Ophthalmol. 1989 Jun;24(4):162-5. 연결
- ↑ Hunter DG et al. IO muscle injury from LA for cataract surgery. Ophthalmology. 1995 Mar;102(3):501-9. 연결