독성 전안부 증후군
독성 전안부 증후군 (toxic anterior segment syndrome; TASS)[1] 은 전안부 수술 후에 다양한 원인으로 발생하는 발생하는 비감염성 존벙 염증이다[2][3].
역사
1970년대 후반 백내장 낭내 적출술에서 백내장 낭외 적출술로 술기가 바뀌고 수정체 유화술이 소개되면서 백내장 수술 이후 비감염성 전안부 염증이 보고되기 시작했다. 이후 1980년대에 인공수정체의 잔여 연마제에 의한 무균성 전방 축농, 독성 각막 내피세포 파괴 증후군 (toxic endothelial cell destruction syndrome, TECDS)[4] 및 국소적 안내염 등으로 묘사되었다. 1992년 Monson 등이 무균성 수술 후 안내염 (postoperative endophthalmitis) 혹은 독성 전안부 증후군이라고 보고했고, 각막 내피세포에 특히 심한 손상이 있는 경우는 독성 각막 내피세포 파괴 증후군으로 별도 분류되었다.
역학
주로 백내장 수술[5]이나 전층 각막 이식과 같은 전안부 수술 후 12~48시간에 나타난다. 일반적으로 백내장 수술 후 0.2~0.8%의 빈도로 보고되고 있으며, 그 외 각막 이식, 유리체 절제술 등 다양한 안내 수술 후에도 발생할 수 있다[6]. ASCRS의 조사[7]에 따르면, 2007~2012년 까지 약 66,000건의 전안부 수술 이후 1,454건의 TASS가 보고된 바 있다.
원인
집단적으로 발생한 경우 원인을 찾아낸 경우도 있지만, 원인을 밝혀내기 전에 치료가 종결되어 원인을 확실히 규명하지 못한 경우도 많다. 수술 중 혹은 직후 전안부에 남아 있거나 전방 안으로 들어간 특정한 물질이 안내 조직에 독성을 일으킨 결과로 추정되고 있다[8].
인공수정체, 보존액
백내장 수술 시 삽입된 인공수정체의 구성성분이 TASS를 야기할 수 있다. 연마 과정 중에 잔여 화학 물질과 인공수정체의 친수성 때문에 수용성 염증 물질이 인공수정체를 통과할 수 있고, 이로 인해 수술 후 염증이 유발될 수 있다[9]. 보존액에 담겨 있는 인공수정체의 경우 수산화 나트륨과 감마선 등도 염증의 원인이 될 수 있다. 2015년 일본에서 일어난 집단 발병의 경우 인공수정체에 있는 중금속 (알루미늄, 황동, 구리, 아연, 철, 니켈) 이 원인으로 지목된 사례들도 있다[10].
관류액
평형 염액 (BSS) 과 같은 관류액은 TASS를 일으키는 가장 흔한 원인으로 지목되는데, 이온 조성, 오스몰 농도，pH가 기준에 맞지 않게 제조되면 내독소에 의한 TASS를 일으킬 수 있다. 2005년 미국에서 발생한 집단 발병에서는 이온 조성 등이 기준에 맞게 제조되었으며 다른 약제를 전혀 첨가하지 않은 평형 염액에서도 제조 시에 생긴 내독소에 의해 TASS가 발생하여 평형 염액이 전량 회수되기도 했다. 관류액을 사용할 때는 살균된 병 에서 바로 빼내야 하며，냉장 보관된 관류액을 사용하거나 따로 옮겨 담았다가 사용하는 것은 금기이다.
보존제, 안정제
각막 내피세포는 대부분의 점안액이나 용액에 첨가되어 있는 보존제에 굉장히 취약하다[11]. 대표적인 보존제인 염화 벤잘코늄 (BAC) 이 들어있는 용액을 사용한 후 심각한 각막부종과 각막 내피 손상이 일어 났다는 보고가 여러 차례 있었다[12]. 더욱이 BAC를 점탄물질의 보존제로 사용하면 심한 각막부종을 일으킨다고 보고되었으므로 전안부 수술 시에는 사용하지 않는 것이 좋다. Bisulphite나 metabisulphite와 같이 에피네프린의 산동 지속 효과를 더 긴 환원 상태로 유지시켜 주는 안정제들이 아무런 제재 없이 사용된 적이 있었는데, 이들 역시 TASS를 일으키는 것으로 밝혀졌다[13]. 따라서 전안부 수술에서는 될 수 있으면 보존제나 안정제가 첨가된 약물을 사용하지 않아야 한다.
점탄 물질
항생제
마취제
안구내 염색
유리체강 주사
기구의 소독과 세척
임상 양상
가장 많이 호소하는 증상은 눈의 침침함이다. 통증은 대부분 호소하지 않아 술 후 감염성 안내염과 감별할 수 있는 단서가 된다. 환자들을 진료할 때 눈의 염증이나 충혈 등의 징후들을 볼 수도 있다. 결정적인 임상 양상은 염증이 술 후 12~48시간 이내에 급성으로 발생한다는 것이며, 그람 염색이나 배양 검사에서 검출되지 않는 무균성이라는 것이다.
가장 많이 나타나는 징후는 미만성의 각막 부종으로 limbus to limbus corneal edema 라고 기술한다. 이러한 각막 부종은 내피세포가 전체적으로 손상을 받으면서 발생하며, 일반적인 백내장 수술 후 발생하는 각막의 혼탁은 국소적으로 발생하므로 구분이 가능하다. 두 번째로 많이 나타나는 징후는 뚜렷한 전안부의 염증으로서, 이는 독성 손상으로 인하여 혈액-방수 장벽이 파괴되면서 염증 세포들이 다량 전방으로 유입되어 발생한다. 이러한 염증 세포들은 때때로 전방 아래로 쌓여 전방 축농을 이루기도 한다. 또한 혈액-방수 장벽의 파괴가 심하면 인공수정체 표면 위의 홍채에서부터 동공까지 섬유소가 형성되기도 하며, 이 섬유소가 절개창까지 확장되기도 한다. 홍채가 손상을 받게 되면 홍채 실질이 얇아지면서 동공이 영구히 커지거나 모양이 불규칙해지는 결과를 초래하기도 한다. 섬유주가 손상을 받을 수도 있는데 이러한 경우 조절하기 어려운 이차성 녹내장으로 발전할 수 있다.
검사 및 진단
동시에 다발하는 예가 많으므로, 수술 중 사용하는 모든 용액과 약물을 염두에 두고 독성의 가능성에 대하여 후향적으로 정밀하게 점검해야 한다.
감별 진단
술 후 감염성 안내염과의 감별 진단이 중요하다[14].
| 독성 전방 증후군 | 세균성 안내염 | |
|---|---|---|
| 발생 시기 | 비교적 급성 (술 후 12~48시간) | 술 후 4~7일 |
| 통증 | 대다수는 호소하지 않음 | 75% 이상은 호소 |
| 전방의 염증 | 심하며 전방 축농이 관찰됨 | |
| 미만성 각막 부종 | ○ | 종종 볼 수 없음 |
만약 임상 양상으로 감염성 안내염을 배제할 수 없다면, 전방 천자나 유리체 천자 등을 통해 얻은 샘플을 염색이나 배양을 통해 감염성 안내염인지 확인해 봐야 한다.
치료
먼저 감염의 요소가 없는지 꼭 확인하여 배제해야 한다. 무균성의 독성 물질로 인하여 염증이 발생하고 조직이 손상되는 것이라면, 이차적인 염증 반응을 억제하는 것이 치료의 주가 된다.
- 스테로이드 : 초기 치료는 강한 점안 스테로이드를 사용하는 것이며 이를 통하여 독성 물질로 인한 조직 손상의 진행은 물론 이차적인 면역학적 염증 반응도 줄일 수 있다. 점안용 prednisolone acetate 1%를 1~2시간에 한 번씩 점안하도록 하고 수 일 동안 임상 양상의 변화를 관찰해야 한다.
- 안압 확인 : 독성 반응으로 인하여 섬모체의 방수 생성 저하로 초기에 안압이 낮더라도, 염증 반응이 줄어들면서 섬모체의 기능 회복으로 방수 생성이 증가하여 안압이 높아질 수 잇으므로 안압도 주기적으로 꼭 확인해야 한다. 각막, 홍채 뿐 아니라 섬유주에도 손상을 주며 주변 홍채앞 유착이 생겨 안압이 상승할 수 있으므로 역시 주의 깊게 관찰해야 한다.
경과
상대적으로 경한 환자는 수 일에서 수 주 내에 각막 부종이 호전되며 염증도 비교적 조기에 사라지고 영구적인 후유증이 거의 남지 않는다. 중등도 이상의 독성 전방 증후군 환자들은 수 주에서 수 개월이 걸리며 치료가 된 후에도 각막 대상 부전으로 부종이 경하게 남을 수도 있다. 안압도 지속적으로 상승할 수 있으며, 염증이 심했을 경우 전안부 구조물이 영구적으로 손상을 받아 미만성 각막 부종이 지속되고 혼탁이 발생하여 각막 이식의 대상이 되는 경우도 있다. 또한 염증의 후유증으로 인한 만성 낭포성 황반 부종, 주변 홍채앞 유착이나 섬유주 손상으로 인한 이차성 녹내장, 그리고 홍채 손상에 따른 위축으로 인한 영구적인 동공 산대와 동공 수축 불능 등이 발생할 수 있다.
예방
앞에서 언급한 대로 원인이 되는 물질들이 전방 내로 유입되지 않도록 노력해야 할 것이다.
참고
- ↑ 백내장 4판, 2022 (한국 백내장 굴절 수술 학회, 일조각)
- ↑ Hernandez-Bogantes E et al. TASS : A review. Surv Ophthalmol. 2019 Jul-Aug;64(4):463-476. 연결
- ↑ Park CY et al. TASS : an updated review. BMC Ophthalmol. 2018 Oct 25;18(1):276. 연결
- ↑ Breebaart AC et al. Toxic endothelial cell destruction of the cornea after routine ECCE. Arch Ophthalmol. 1990 Aug;108(8):1121-5. 연결
- ↑ 황규연 외, 백내장 수술 후 발생한 독성 전안부 증후군, JKOS 2011;52(6):690-695. 연결
- ↑ Sengupta S et al. Incidence and LT outcomes of TASS at Aravind Eye Hospital. JCRS. 2011 Sep;37(9):1673-8. 연결
- ↑ Mamalis N. ASCRS TASS task force : An ongoing journey. JCRS. 2012 Nov;38(11):1883-4. 연결
- ↑ Hellinger WC et al. Recommended practices for cleaning and sterilizing intraocular surgical instruments. JCRS. 2007 Jun;33(6):1095-100. 연결
- ↑ Johnston J. TASS : more than sterility meets the eye. AORN J. 2006 Dec;84(6):969-84; quiz 985-6. 연결
- ↑ Oshika T et al. Outbreak of Subacute-Onset TASS a/w Single-Piece Acrylic IOLs. Ophthalmology. 2017 Apr;124(4):519-523. 연결
- ↑ Parikh CH et al. Ocular surgical pharmacology : corneal endothelial safety and toxicity. Curr Opin Ophthalmol. 2003 Aug;14(4):178-85. 연결
- ↑ Britton B et al. Intraocular irritation evaluation of BAC in rabbits. Ophthalmic Surg. 1976 Fall;7(3):46-55. 연결
- ↑ Edelhauser HF et al. Corneal edema and the intraocular use of epinephrine. AJO. 1982 Mar;93(3):327-33. 연결
- ↑ Sengillo JD et al. Postop. Endophthalmitis and TASS Prophylaxis : 2020 Update. Ann Transl Med. 2020 Nov;8(22):1548. 연결