흰점 망막병증
흰점 망막병증 (fundus albipunctatus)[1] 은 선천적 야맹이 비진행성이며, 또한 중심와를 제외한 망막 전반에 걸쳐 수많은 작은 흰색 또는 노란색의 점들이 나타나는 질환이다[2]. 처음으로 기술한 lauber (1910)는 야맹증과 망막에 다수의 작은 흰점들이 보이는 이외에 다른 시각 이상은 나타나지 않는다고 하였다.
역학
반점은 10세 이전부터 양안 모두에서 특징적으로 관찰되고, 전세계적으로 약 100여명의 환자가 보고되었다.
유전
관련된 유전자는
- retinol dehydrogenase (RDH5) : 대부분 이 유전자의 변이로 인해 발생한다고 알려져 있어 RDH5 망막병증이라고도 불리우고, 현재까지 관련된 RDH5 유전자의 변이가 약 50여개 발견되었다. 염색체 12q13-q14 에 위치하며, 망막 색소상피에 풍부하게 발현되는 11-cis-retinol dehydrogenase를 encoding한다. 11-cis-retinol dehydrogenase는 318개의 아미노산으로 구성된 32-kDa 의 막부착 효소로, 망막색소상피세포에서 11-cis-retinol에서 11-cis-retinal로 전환시키는 데 중요 역할을 하는 시회로 (visual cycle) 의 효소이다. 6,8 RDH5 gene에 변이가 나타나게 되면 이 효소의 안정성과 활성도가 매우 감소하게 되며, 광수용체세포에 11-cis-retinal의 공급이 줄어들게 된다. 6-8이렇게 줄어든 11-cis-retinal의 공급으로 인해 환자들의 암순응 지연 증상과, 암순응검사에서 원뿔세포-막대세포 굴곡점의 출현시간 지연을 보이는 것으로 여겨지고 있다.
- gene, retinaldehyde-binding protein 1 (RLBP1)
- retinal pigment epithelium-specific protein (RPE65)
병태 생리
11-cis retinal 생성의 장애로 retinoids가 침착되어 흰색 반점의 병변으로 나타나는 것으로 추정된다. 11-cis retinal 생성의 장애는 11-cis retinol 에서 11-cis retinal 로 전환시키는 색소 상피세포 안의 11-cis-retinol dehydrogenase 효소의 유전자나 all-trans retinol에서 11-cis retinol로의 전환에 관여하는 RPE65 유전자에 돌연변이로 비롯되며 이 효소는 원뿔세포에도 작용하는 색소 상피 안의 표소이기에 원뿔세포의 기능도 함께 저하되고 흰색 반점이 OCT에서 색소 상피부터 비롯되는 것을 설명할 수 있다. 특히 RDH5 유전자의 돌연변이가 함께 있을 경우 광범위하고 진행하는 원뿔세포의 장애가 동반될 수도 있으며 이처럼 원뿔세포 이영양증과 동반되어 나타나는 경우는 시력과 색각 이상이 진행하며 과녁 황반병증 (bull's-eye maculopathy) 이 나타난다.
증상
소아 초기에서 보이던 망막의 반점이 비교적 영구적인 점상 반점으로 변화하며 다소의 수적 증가는 있을 수 있으나 근본적으로 비진행성이며, 대부분의 황반부는 보존되어 있어 시력, 시야 및 색각은 정상이다. 이상 증상을 인지하지 못하는 환자들도 있으며, 어두운 조명에서 시력이 낮게 측정될 수 있고, 밝은 빛에 노출된 이후 어두운 곳으로 들어갔을 때 잘 보이지 않는다는 것을 주로 호소하며, 암순응 하는 데 오랜 시간을 필요로 한다.
시신경유두나 혈관의 이상은 동반하지 않는 것으로 알려져 있고, 정상적인 시력과 정상 색각을 가지며, 야맹증이 악화되지 않고, 비진행성의 질환으로 알려져 있으나, 드물지만 원뿔세포 이상증 (cone dystrophy) 이 동반된 경우와 원뿔세포의 기능 이상과 황반의 원뿔세포 밀도가 감소된 경우도 보고되었다[5].
망막에서 관찰되는 점들을 관찰해보면 모양이나 숫자가 변화 없는 경우가 대부분이나, 일부에서 더 뚜렷해지거나 새로 나타나는 경우도 있고, 일부에서는 희미해지는 등 다 양하게 관찰될 수 있다[6].
임상 소견
망막의 심부에 다수의 황백색 반점이 후극부에서는 조밀하게, 주변으로 갈수록 드물게 분포한다.
검사 및 진단
- OCT : 돔 모양 또는 고깔 모양의 고반사 병변이 색소상피의 내측에서 시작되어 망막 외층, 수용체 내외절 경계를 뚫고 바깥핵층까지 이어진다.
- 자가형광 : 과형광을 보인다.
- 망막 전위도 : 30분의 암순응 후 막대세포 반응 (scotopic response) 이 매우 감소된 것이 관찰되지만, 2-3시간의 충분한 암순응 후에는 거의 정상 반응이 나타나는 것이 특징적이다.
- 눈 전위도 : 충분한 암순응에 도달할 때까지 최고 명상승을 얻을 수 없으며 이는 막대세포와 원뿔세포 시색소 재생의 심한 연장에 기인한다.
감별 진단
- 흰점 망막염 (retinitis punctata albescens) : 망막의 심부에 다수의 황백색 반점을 가진 유사한 질환이다. 그러나 장기간 관찰하면 정신 물리학 및 전기 생리학적으로 진행성의 퇴행성 망막 변화가 보인다. 또한 정체성이며, 시야 변화가 없고, 망막 혈관도 정상인 점으로 감별된다.
비수술적 치료
시세포에 11-cis-retinal을 공급하는 것에 생리적 문제가 발생하는 것이므로, 선글라스를 사용하여 시세포에서의 11-cis-retinal의 필요도를 줄여주는 것이 망막의 변성을 지연시키는 효과가 있을 것으로 예상해 볼 수 있다.
11-cis retinal 재생의 장애이므로 이를 보충해주는 치료가 필요하며 최근 연구에서 Rotenstreich 등[7]은 9명의 흰점 망막병증 환자에게 90일간 9-cis-β-carotene 을 복용시켰을 때 막대세포 회복 시간이 호전됨을 보고하기도 하였다. 9-cis retinal은 간에서 망막으로 이동되어 옵신과 결합하여 isorhodopsin을 형성하는데 이는 로돕신과 유사한 최대 흡수 파장을 가지는 시색소이다. retinoid cycle의 활동을 줄여주고 옵신의 mislocation을 줄여주는 역할도 하여 시세포를 안정화시켜 준다.
참고
- ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
- ↑ Skorczyk-Werner A et al. Fundus albipunctatus: review of the literature and report of a novel RDH5 gene mutation affecting the invariant tyrosine (p.Tyr175Phe). J Appl Genet. 2015 Aug;56(3):317-27. 연결
- ↑ Sergouniotis PI et al. Phenotypic variability in RDH5 retinopathy (Fundus Albipunctatus). Ophthalmology. 2011 Aug;118(8):1661-70. 연결
- ↑ Dryja TP. Molecular genetics of Oguchi disease, fundus albipunctatus, and other forms of stationary night blindness: LVII Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol. 2000 Nov;130(5):547-63. 연결
- ↑ Niwa Y et al. Cone and rod dysfunction in fundus albipunctatus with RDH5 mutation: an electrophysiological study. IOVS. 2005 Apr;46(4):1480-5. 연결
- ↑ Sekiya K et al. Long-term fundus changes due to Fundus albipunctatus associated with mutations in the RDH5 gene. Arch Ophthalmol. 2003 Jul;121(7):1057-9. 연결
- ↑ Rotenstreich Y et al Treatment of a retinal dystrophy, fundus albipunctatus, with oral 9-cis-β-carotene. BJO. 2010 May;94(5):616-21. 연결