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특발성 포도막염

Smile (토론 | 기여)님의 2024년 12월 12일 (목) 08:25 판 (→‎NSAIDs)

특발성 포도막염 (idiopathic uveitis)[1][2]

분류

  • 해부학적 위치 : 앞, 중간, 뒤, 전체
  • 발병 : 서서히, 갑자기
  • 중증도 : 경함, 중등도, 심함
  • 형태 : 급성, 재발성, 만성
  • 기간 : 일시적 (≤3개월), 지속적 (>3개월)
  • 임상 병리학 : 육아종성, 비육아종성
  • 인구학적 특성 : 나이, 성별, 인종
  • 관련 특징 : 관절 호소 증상, 폐 호소 증상, 피부 발진, 위장관

검사

시력과 펜라이트 검사는 많은 정보를 제공해준다. 교정 시력뿐 아니라 소공 시력 또한 유용한데, 소공 시력으로 저하가 있다면 황반 질환일 가능성이 많다. 포도막염 환자에서는 낭포 황반부종 (CME) 이 가장 혼한 황반 질환이므로, 소공 시력으로 시력 감소를 보이면 CME이 있을 가능성이 높다，펜라이트 검사로는 구심 동공운동 장애를 알아낼 수 있는데 이는 베체트병에서 특히 흔히 발생하는 페쇄성 혈관염으로 인해 생긴다，또한 펜라이트 검사로 급성 홍채섬모체염의 특징인 섬모체 충혈 및 동공 축동도 알아낼 수 있다.

눈꺼풀 및 결막을 세극등으로 검사하면 육아종 및 결절을 알아낼 수 있다. 그러나 전안부 검사에서 질적으로 가장 중요한 부분은 각막 검사이다, 각막 침착물의 특징 및 위치름 검사해야 하는데, 육아종성 각막 침착물은 크고 번들거리며 혼히 융합해 있다. 이러한 육아종성 각막 침착물은 단독 소견으로 사르코이드증과 같은 육아종성 포도막염을 진단 내릴 수는 없지만 진단 가능성을 높여주는 소견이다. 대부분의 포도막염에서 각막 침착물은 아래 1/3 각막 내피세포 쪽에 집중되어 있지만, 산재해서 방사상을 띤다면 거대세포 바이러스 망막염, 폭스 홍채 이색 섬모체염，단순포진 각막포도막염 중 하나로 감별 진단할 수 있다. 각막 지각도 감소되어 있다면 단순포진 각막포도막염으로 진단할 수 있다.

반면 전안부 검사 중 양적인 면에서 가장 중요한 것은 염증의 등급을 매기는 것이다，방수 흐림과 염중 세포에 등급을 매길 수 있는데, 염증 세포가 더 재현성이 높고 유용하다. The Standardization of Uveitis Nomenchture (SUN) Working Group의 등급 체계는 아래와 같다[3]. 그러므로 홍채섬모체염에서 치료의 적정성을 평가하는 기준도 주로 전안부의 염증 상태이다.

표. SUN 의 등급 체계
등급 세포 방수 흐림
0 전혀 없음
trace 1~5
1+ 6~15 아주 근소함
2+ 16~25 중등도 (홍채, 수정체 투명)
3+ 26~50 현저함 (홍채, 수정체 흐림)
4+ >50 심함 (섬유소, 삼출 방수)

치료

대상

일반적으로 포도막염에서 생성된 혹은 생성될 수 있 는 후유중을 치료하는 것이 중요하다，가장 흔한 후유 증은 홍채뒤유착과 낭포황반부종인데，염증세포와 방수 흐림은 치료 종결의 지표로 가장 유용하다. 치료해야 할 다른 후유증으로 망막 혈관염, 망막 침윤 및 신생혈관 증식이 있으며, 전방에서와는 달리 유리체 세포들은 그 자체만으로는 치료하지 않아도 되는 경우가 많다.

원칙

  • 급성 :

NSAIDs

비스테로이드 항염증제 (NSAIDs) 의 주요 작용 기전은 프로스타글란딘 유사체 합성을 감소시키는 것인데, 백내장 수술 후 낭포 황반부종 (PCME) 치료에는 유용하게 사용되어 왔으나[4][5], 포도막염에서 발생한 CME에도 유용한지는 아직 증명되지 않았다. 오랜 기간 포도막염 환자를 치료해온 결과 CME의 발병 및 정도를 감소시킨다고 믿어지나, 일단 CME이 있는 경우에는 거의 작용하지 않는다. 단, 백내장 수술 후 생긴 급성 안내 염증 치료에는 안전하고 효과적임이 증명되었다[6].

주요 점안제로는

  • indomethacin (Indocid)
  • flurbiprofen (Ocufen)
  • diclofenac (Voltaren)
  • ketorolac (Acular)
  • nepafenac (Nevanac)

이 있다. 점안제로 사용할 경우 보존제로 인한 독성 및 알레르기 외 부작용은 거의 없으나 전신적으로 사용할 경우 혈관 질환, 체엑 저류, 신부전, 간부전, 위장관 부종, 소화성 궤양 등의 부작용이 발생할 수 있다.

전신 사용으로 인한 부작용의 대부분은 고리 산소화 효소 (cyclooxygenase; COX) 의 두 가지 유사 형태를 비선택적으로 억제함으로써 나타난다.

  • COX-1 : 정상 생리 기능 (예 : 위세포 보호) 에 필요한 기초 프로스타글란딘 합성에 관여한다.
  • COX-2 는 염중이 있는 경우 나타나는 효소로 프로스타글란딘 생성을 중가시킨다.

눈에 COX-2가 생성되면 다양한 염중 상태에서 프로스타글란딘을 중가시키므로 COX-2 억제제를 다양한 형태의 포도막염 치료에 유용하게 사용할 수 있다[7]. 현재 COX-2 억제제는 전 세계적으로 사용되는데

  • celccoxib (Celebrex)
  • valdecoxib (Bextra)
  • lumiracoxib (Prexige)
  • etoricoxib (Arcoxia)

이 있다. 예비 인간 연구에서 COX-2 억제제가 CME 치료에 유용함이 밝혀졌으며[8] 동물 실험에서도 포도막염 치료의 가능성을 입증한 바 있다[9].

스테로이드

스테로이드는 득발성 포도막염의 주된 치료제이다. 매우 강력한 항염증 작용을 가지고 있으며, 고용량으로 사용하면 면역 억제 작용을 한다. 작용 기전은 복잡하며 다방면에 걸쳐 있다. 아라키돈산 합성을 감소시키고, 호염기구와 비만세포에서 생성하는 혈관작용 아민 유리를 감소시키며, 보체 수를 감소시키고. 상대적 림프구 감소증을 만들어낸다.

점안 스테로이드는 급성 홍채섬모체염의 주된 치료제이다.

  • 프레드니솔론 : 프레드니솔론 아세트산염 1%는 전방으로 잘 침투하기 때문에 급성 홍채섬모체염 치료의 일차 선택약이다. 아세트산염 형태는 현탁액이므로 사용하기 전에 약병을 여러 번 흔들어 사용해야 한다. 인산염 용액은 전방으로 잘 침투하지 못하기 때문에 포도막염 치료에는 잘 사용되지 않는다. 점안 스테로이드 제제의 부작용은 장기간 사용으로 인해 발생하는 데 안압 상승, 후낭하 백내장, 일시적 거짓 눈꺼풀 처짐 등이 있다.
  • 리멕솔론 : 리멕솔론 1% 현탁액 (Vexol 1%) 은 현저한 항염증 작용을 가진 새로운 점안 스테로이드제로 한 연구에서는 안염증 조절에 있어 프레드니솔론 1%와 효과가 유사하면서 안압 상승은 거의 일으키지 않는다고 보고하였다[10].

앞포도막염이 점안약에 잘 반응하지 않거나, 중간 혹은 뒤포도막염이 우세하거나, CME로 빠른 치료가 필요하다면 안구 주위 저장 스테로이드 주사가 일차 치료법이며, 테논낭하 주사 방법이 가장 흔히 사용된다. 이 방법은 필요하다면 1개월마다 반복해서 시행할 수 있는데, 합병증으로 후낭하 백내장, 안압 상승, 결막 반흔, 눈꺼풀 처짐, 드물게 안내 천공이 있을 수 있다. 눈뒤 출혈, 시신경 손상, 전신 스테로이드 부작용은 매우 드물다.

전신 스테로이드는 합병증이 많으므로 잘 사용하지 않는다. 전신 투약이 필요한 상태에서 다른 모든 조건이 동일하다면, 장기간 치료가 필요한 경우에는 더더욱 전신 스테로이드 투여 전 전신 면역 억제제 치료를 고려한다.

점안, 눈주위, 전신 치료에 반응하지 않는 환자에서는 스테로이드 안내 치료를 생각해볼 수 았다. 트리암시놀론 (2~4mg/0.1ml) 을 유리체내 주사해 CME의 해부학적 관해를 유도할 수 있고 만성 포도막염 환자 일부에서는 중둥도 시력 호전을 기대할 수도 있다[11][12][13]. 스테로이드의 안내 지속적 주입이 가능한 장치가 최근 소개되어 사용되고 있으며, 스테로이드 임플란트의 임상 시험이 진행 중이다. 하지만 스테로이드의 안내 사용은 안압 상승 및 백내장의 심각한 부작용을 여전히 안고 있다.

면역 억제제

포도막염에 사용되는 면역억제제는 크게 네 가지로

  • 알킬화 약물 : 세포 분열 동안 알킬군을 구아닌의 N-7 위치에 있는 DNA로 이동시켜 정상 DNA 합성을 방해한다.
    • chlorambucil : cyclophosphamide보다 강력하지만 부작용도 많다.
    • cyclophosphamide
  • 항대사제 : 정상 대사 산물 유사체로 강력한 면역 억제제이다.
    • azathioprine : 퓨린 대사를 변화시킨다.
    • methotrexate : 폴산염 유사체이다[14].
  • interleukin-2 (IL-2) 경로 표적 분자 : IL-2 생산이나 작용을 감소시키는 제제도 안염증을 조절하는 데 사용된다.
    • ciclosporin[15] : 자연적으로 생산되는 진균 산물로 일차적으로 IL-2 생산을 감소시켜 효과를 나타낸다. 감량 시 반동 현상이 흔하므로 장기간 치료가 필요하다.
    • tacrolimus : FK506 또는 fujimycin (Prograf/Advagraf/Protopic) 이라고도 불리는데 장기간 포도막염 치료에서 ciclosporin 만큼 효과적이고 치료 영역이 넓으며 부작용이 적다.
    • sirolimus : 이 범주의 세 번째 약물로 IL-2 작용을 억제해 염증을 감소시키는데, 예비 임상 연구에서 포도막염을 성공적으로 치료할 수 있는 것으로 나타났다[16].
  • 생물학적 반응 조절제 (biological response modifiers : BRMs) : 연속적인 생화학적 반응의 다양한 시점에 일련의 염증 반응을 방해하는 물질을 일컫는다.
    • 단클론 항체 (infliximab (Remicade)) : 이 범주 약물의 원형 제제로 TNF-α와 결합해 불활성화한다[17].

이러한 면역 억제제는 흔히 치료 영역이 좁고 심한 난치성 포도막염에만 사용해야 하므로 관련 내과의와 협진해 환자률 잘 추적 관찰해야 한다[18].

참고

  1. ↑ 각막 4판, 2024 (한국 각막 학회, 일조각)
  2. ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
  3. ↑ Jabs DA et al; SUN Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. AJO. 2005 Sep;140(3):509-16. 연결
  4. ↑ Flach AJ et al. Prophylaxis of aphakic CME wo corticosteroids. A paired-comparison, placebo-controlled double-masked study. Ophthalmology. 1990 Oct;97(10):1253-8. 연결
  5. ↑ Flach AJ et al. Effectiveness of ketorolac tromethamine 0.5% ophthalmic solution for chronic aphakic and PCME. AJO. 1987 Apr 15;103(4):479-86. 연결
  6. ↑ Solomon KD et al. Topical ketorolac tromethamine 0.5% ophthalmic solution in ocular inflammation after cataract surgery. Ophthalmology. 2001 Feb;108(2):331-7. 연결
  7. ↑ Masferrer JL et al. COX-2 inhibitors : a new approach to the therapy of ocular inflammation. Surv Ophthalmol. 1997 Feb;41 Suppl 2:S35-40. 연결
  8. ↑ Reis A et al. Successful treatment of CME w valdecoxib. JCRS. 2007 Apr;33(4):682-5. 연결
  9. ↑ Bora NS et al. Anti-inflammatory effects of specific COX 2,5-lipoxygenase, and inducible NO synthase inhibitors on experimental autoimmune anterior uveitis (EAAU). Ocul Immunol Inflamm. 2005 Apr-Jun;13(2-3):183-9. 연결
  10. ↑ Foster CS et al. Efficacy and safety of rimexolone 1% ophthalmic suspension vs 1% prednisolone acetate in the treatment of uveitis. AJO. 1996 Aug;122(2):171-82. 연결
  11. ↑ Antcliff RJ et al. IVTA for uveitic CME : an OCT study. Ophthalmology. 2001 Apr;108(4):765-72. 연결
  12. ↑ 양훈 등, 포도막염에 의한 낭포 황반부종에서 유리체내 스테로이드 주사, 한안지 2004;45(9):1487-1495 연결
  13. ↑ 최석규 등, 불응성 포도막염에 대한 유리체내 트리암시놀론 주입 효과, 한안지 연결
  14. ↑ Teoh SC et al. Mycophenolate mofetil for the treatment of uveitis. AJO. 2008 Nov;146(5):752-60, 760.e1-3. 연결
  15. ↑ 이의태 등, 내인성 포도막염에서의 싸이클로스포린의 치료 효과, 한안지 1997;38(4):601-607 연결
  16. ↑ Shanmuganathan VA et al. The efficacy of sirolimus in the treatment of patients w refractory uveitis. BJO. 2005 Jun;89(6):666-9. 연결
  17. ↑ Hale S et al. Anti-TNF therapies in the management of acute and chronic uveitis. Cytokine. 2006 Feb 21;33(4):231-7. 연결
  18. ↑ Jabs DA et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients w ocular inflammatory disorders : recommendations of an expert panel. AJO. 2000 Oct;130(4):492-513. 연결
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