앞포도막염

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앞포도막염 (anterior uveitis)[1] 은 홍채，섬모체 혹은 둘 다에 생기는 염증에 국한된 용어이다[2][3][4].

역학

미국 및 유럽의 보고에 의하면 연간 10만명 당 8~17명의 빈도로 발생하며, 포도막염 중 가장 흔한 형태이다[2][3].

분류

포도막염 표준 명명법 전문위원회에서는 포도막염의 발병, 기간, 경과에 근거해 분류했다.

발병

  • 급격한
  • 서서히

기간

  • 3개월 미만의 제한적
  • 3개월 이상의 지속적

경과

  • 급성 : 급격한 발병으로, 증상 발현 기간이 3개월 미만이다.
  • 재발성 : 3개월 이상 모든 치료를 중단한 기간 중에 포도막염이 반복적으로 발현된 경우를 말한다.
  • 만성 : 치료를 중단한 동안 3개월 이상 염증이 지속되는 경우이다.

증상

급성

특징적으로 통증, 충혈, 눈부심 그리고 때때로 눈물 흘림을 호소하게 되는데, 증상의 정도는 다양하다. 통증은 앞섬모체 신경의 울혈과 자극 증상으로 인해 나타나며, 심하면 섬모체 연축으로 인해 눈부심이 나타나기도 한다[5]. 통증은 흔히 눈에 국한되지만 안와 주위, 전두부 혹은 측두부까지 방사되기도 하고, 폐쇄각 녹내장이 동반될 경우 오심과 구토가 나타날 수도 있다. 전방 염증이 심한 경우에는 섬유소가 형성되거나 낭포 황반부종 (CME) 이 동반되기도 하여 흐려보임을 호소하기도 한다.

만성

통증은 드물지만 시야 흐림과 둔통이 자주 나타난다. 그러나 대부분이 무증상인 경우가 많고, 동반되는 충혈도 대개 경하다. 심한 홍채뒤 유착, 동공 유착, 백내장, 녹내장, 섬모체염막 형성, CME 으로 인해 시력 저하가 흔히 나타난다.

병력

포도막염을 진단할 때는 주증상과 현병력이 중요한데, 발생 시 증상, 지속 기간, 편측성 여부, 임상 경과, 이전 치료 시 반응, 선행 질환 등을 확인한다.

과거에 유사한 에피소드가 있었는지 자세히 파악해야 하는데, 스테로이드 유발 안압 상승, 녹내장, 헤르페스 각막염과 같은 질환을 규명해야 한다. 사시 수술, 섬모체 파괴 시술 혹은 관통상이나 안내 이물과 같은 안내 수술 병력은 교감성 안염이나 외인성 안내염을 진단할 때 핵심 단서이다. 이 질환들은 외상이나 수술 이후 흔히 발생하므로 진단 시점이 중요하다.

인구학적 정보

특정 형태의 포도막염은 특정한 연령대에 잘 생긴다. 성별, 인종, 민족에 따른 차이도 있는데, 강직 척추염은 남자에게 많은 반면 소아 류마티스 관절염은 여자에게 더 많다. 감염이 원인인 경우 직업도 단서를 제공한다. 정육업자, 수의사, 농부는 브루셀라균에 감염된 조직에 노출될 수 있고, 병원 종사자는 결핵균, 단순포진 바이러스, 사람 면역결핍 바이러스 (HIV) 에 노출될 위험이 높다. 거주 지역이나 여행도 감염원에 관한 정보를 제공해 준다[6].

과거 병력 및 전신 상태

성매개 질환과 같은 감염성 질환뿐 아니라 자가면역 질환 및 류마티스 질환과 같은 과거 상태에 관한 병력을 자세히 문진해야 한다. Rifambutin, bisphosphonates, sulfonamide, cidofovir 같은 약은 앞포도막염을 유발할 수 있으나[7], 프로스타글란딘 유사체와 전안부 염증 및 CME와의 연관성은 최근 반증되었다[8].

전신 상태를 재검토함으로써 특정 징후 및 증상을 포도막염의 원인 질환과 연관시킬 수 있다. 그러므로 이러한 소견을 바탕으로 적절한 진단적 검사를 선별하는 데 도움을 줄 수 있다.

사회 및 가족력

식습관, 애완동물 노출, 약물 복용의 병력을 청취해야 한다. 생고기 (톡소포자충증), 날생선, 저온 살균하지 않은 유제품 (브루셀라증) 섭취 등에 관한 정보는 진단적 단서를 제공해 준다. 고양이와의 접촉은 톡소포자충증 및 바르토넬라증과 연관 있고, 강아지와의 접촉은 개회중증의 위험 요소가 된다. 정맥을 통한 약물 남용 병력이 있는 환자는 특히 진균에 의한 전이성 안내염의 위험이 높다. 또한 사람 백혈구 항원 (HLA) 과 연관된 질환에서는 가족력이 포도막염 진단에 유용하게 사용되는데, 예를 들면 HLA-B27 연관 앞포도막염 및 강직 척주염에서는 유전적 경향이 강하다[9]. 만성 앞포도막염의 경우에도 일반 인구에서보다 염증 장 질환의 가족력이 있는 환자에서 더욱 흔히 발견된다[10].

임상 소견

외안부

포도막염 환자에서 외안부 검사는 감별 진단에 중요하다, 앞포도막염의 경우 대부분에서 피부, 관절, 구강, 림프 기관을 살펴봐야 할 뿐 아니라 적절한 신경학적 검사를 시행해야 한다. 눈 부속 기관에서는 피부 병변 유무, 눈물샘 부종, 피부와 눈썹의 색소 변화틀 주의 깊게 관찰해야 한다.

동공

앞포도막염의 경우 대부분 홍채뒤 유착으로 인해 동공 반사가 감소되거나 소실되어 있다. 그러나 헤르페스 홍채염 환자의 경우에는 동공이 확장되어 있을 수 있으며, 홍채염이 심한 경우에는 유착이 없어도 동공 반사가 불량할 수 있다. 그러므로 구심 동공운동 장애를 평가해봄으로써 후안부 질환 유무를 가려낼 수 있다.

공막, 결막

공막의 염증은 처음에 자연 일광으로 관찰한 다음 세극등으로 관찰한다. 공막염은 상공막과 공막 모두에서 염중이 나타날 수 있으며 보랏빛으로 보이기도 하는데 자연일광에서 가장 잘 관찰된다. 염증성 공막 혈관은 방사상의 정상적인 상공막 혈관 아래에 교차성 양상으로 나타나고, 괴사 공막염의 경우에는 무혈관 영역이 나타나 기도 한다. 경한 상공막염은 상공막 혈관의 충혈로 분홍 빛이나 붉은 빛으로 보이나 아래에 있는 공막에서는 부종이 관찰되지 않는다. 2.5% 페닐에프린 투여 시 상공막 혈관은 희어지지만 공막 혈관에는 효과가 거의 없다,

눈꺼풀 결막을 검사해 결절이 있는지 검사하고, 만일 있다면 사르코이드증이나 결핵을 의미하므로 스테로이드 치료 전 확진을 위해 생검을 실시한다,

급성 앞포도막염에서는 미만성 각막을 둘러싼 안구 결막 충혈 (섬모체 충혈)이 흔히 보인다. 결막 혈관이 부채꼴 모양 염증이나 결절성 융기를 나타내면 공막염이나 상공막염 같은 부분적 염증을 의미하고, 결막 충혈이 없거나 거의 없는 경우에는 흔히 만성 앞포도막염올 나타낸다,

각막

잎포도막과 각막 실질에 동시에 염증이 생길 수 있다. 심각한 각막 포도막염을 일으키는 질환으로는 단순포진, 수두 대상포진, 매독, 결핵, 한센병과 같은 전염성 질환이 있다. 주변부 각막염 또한 류마티스 관절염, 전신 홍반 루푸스, 베게너 육아종증, 결절 다발 동맥염과 같은 다양한 전신 혈관염에서 앞포도막염과 연관되어 발생할 수 있다. 각막 지각이 감소했다면 헤르페스를 의심해 반드시 감별 진단해야 한다.

앞포도막염이 오래되면 각막염, 실질 부종, 수포 각막병증 같은 이차 각막 변화가 나타날 수 있다. 중간 포도막염 및 헤르페스 포도막염 환자 일부에서는 각막 내피세포 거부 반응 선과 유사한 자가면역 각막 내피세포병증 소견이 나타나고[11], 만성 앞포도막염에서는 보우만층에 칼슘이 침착되는 띠모양 각막병증이 흔히 나타나는데 이는 소아 특발 관절염 같이 연령대가 어릴수록 더 자주 생긴다.

수정체

수정체 전낭에 생기는 다발성 색소 침착은 홍채뒤 유착으로 인해 생기는데 시력에는 거의 영향을 주지 않는다. 이는 흔히 만성 잎포도막염으로 인해 생기며 급성의 경우라도 심한 염증을 일으킨 경우에는 생길 수 있다.

앞유리체

흥채섬모체염에서는 앞유리체에서도 염증 세포가 발견되므로 세극등 검사에서 수정체 뒤 공간도 검사해야 한다. 심한 염증 시에는 앞유리체면을 따라 섬모체염막이 형성되기도 한다.

안압

심한 급성 홍채섬모체염의 대부분에서는 섬모체 염증으로 인해 방수 생산이 줄어 안압이 감소한다，그러나 염증 세포나 조직 파편이 섬유주를 막아 방수 유출로에 변화가 생기면 안압이 오를 수 있다. 경증이나 중등 도 급성 포도막염에서 안압이 상승하면 포스너-쉴로스만 증후군 혹은 헤르페스 포도막염을 의심해볼 수 있다. 만성 포도막염에서는 안압 상승이 잦은데, 이는 홍채앞 유착의 진행, 360도 홍채뒤 유착으로 인한 홍채 볼록 혹은 전방각 신생혈관으로 인해 전방각이 폐쇄되어 발생한다. 또한 섬유주의 염증성 변화나 스테로이드 사용으로 인해 개방각 녹내장도 종종 생긴다.

망막, 시신경

앞포도막염 환자는 반드시 산동해서 후안부를 검사해 야 한다. 유리체에 현저한 염증이 있다면 중간 혹은 뒤 포도막염이 같이 존재함을 시사한다. 망막도 검사해 톡소포자충증, 달렌-푹스 소결절 혹은 망막염과 같은 염증 병변이 있는지를 살펴보아야 하고, 낭포 황반부종이 있는지 황반부를 주의 깊게 검사해야 한다. 전안부의 심한 염중의 일부로 혹은 다발 경화증이나 육아종성 질환의 일부로 시신경 염중이 생기기도 한다. 또한 안내 이물, 종양, 망막박리 등을 배제하기 위해서라도 후안부 검사를 실시해야 한다.

검사

앞포도막염 환자에서 진단적 평가는 진단의 최종 단계로서, 진단을 추정하거나 감별 진단을 좁히는 높은 예측치를 가진 검사를 식별해 접근해 나간다. 민감도나 특이도와는 달리 어떠한 검사의 양성 예측치란 인구당 질병의 유병률에 근거한다.

앞포도막염에서는 언제 어떻게 환자를 검사하는가에 대한 정확한 지침이 없다. 급성 포도막염이 첫 발병이고 경하며 단안이고 비육아종성이며 점안 스테로이드제에 반응하고, 근본 원인 질환에 대한 증거가 없다면 진단적 검사를 할 필요가 없다. 하지만 첫 발병이라도 원인 질환을 강력히 의심할만한 경우나 육아종성 염증인 경우 혹은 치료에 반응이 없는 경우에는 검사를 시행해 야 한다. 또한 재발성이나 만성 염중 환자에서는 검사를 시행해야 한다. 검사는 병력 및 이학적 검사 결과에 따라 달라지는데, 만약 전신 질환의 입부로 나타난 포도막염이라면 적합한 전문가에게 의뢰해야 한다.

병력과 점사결과가 특정 질환과 연관이 없는 경우에는 정밀 검사를 제한적으로 실시하는데, 임상 양상 및 유병률에 근거해 다음 검사 중 일부 혹은 대부분을 실시할 수 있다. 급성 양상일 때는 HLA-B27, 형광매독 항체 검사를, 만성 홍채염 혹은 홍채 섬모체염 소아에서는 항핵항체 검사 혹은 류마티스 인자, 안지오텐신 전환 효소, 홍부 X선 검사 혹은 CT를 시행한다. 육아종성 앞포도막염, 뒤포도막염 및 결핵의 전신 중상 빛 중후가 있거나 결핵 위험인자 (발병 지역에서 이주 해 왔거나 노출 병력이 있는 경우) 가 있는 환자에서는 결핵에 관한 검사를 실시해야 한다. 그러나 환자에게 포도막염 환자의 거의 절반에서 원인 질환이 발견되지 않으며 특발성으로 간주된다는 사실을 반드시 설명해야 한다.

앞포도막염에서 침습적 진단 검사는 제한적으로 실시 한다. 사르코이드증이 의심되는 환자에서 결막 결절이나 눈물샘 생검은 유용하지만 홍채 생검은 질병 초기에 유용하지 않은 경우가 많다. 생검은 백내장이나 녹내장 수술 시 주로 시행하며 비특이적 육아종성 포도막염이나 소아 황색 육아종에서는 진단에 도움이 될 수 있다.

전방 천자 또한 감염성 포도막염이나 가면 증후군을 검사하는 데 유용할 수 있다. 중합효소 사슬 반응 (PCR) 기법은 단순포진 및 대상포진, 거대세포 바이러스, 톡소포자충증 진단에 도움이 된다. 전방 표본으로 정량적 PCR을 실시하면 감염원의 DNA 존재 여부 뿐 아니라 표본 부피당 DNA 복제 수까지도 검출해낼 수 있다. 투명 각막을 통해 천자한 전방에서 최상의 결과를 얻을 수 있으며 단순포진 바이러스의 경우 DNA 복제수는 혼 히 mL당 수천 개가 검출된다. 이러한 PCR의 결과는 전방 배양 및 혈청 검사 뿐 아니라 임상 증상과도 연계되어야 하나, 또한 전방 천자를 통해 얻은 세포를 검사하면 안내 림프종 및 백혈병 같은 가면 증후군을 진단할 수 있고, DNA 및 RNA 염기 서열을 이용해 방수나 유리체의 메타게놈 염기 서열을 분석하는 최신 기법을 이용하면 적은 용량으로도 바이러스, 세균, 진균 및 기생충을 확인할 수 있다[12].

뒤포도막염이 의심되는 환자나 앞포도막염에 이차적으로 생긴 황반 부종 여부를 판단하려면 FA 및 OCT도 실시해야 한다.

치료

앞포도막염 단독에서는 대부분 스테로이드 점안제가 주요 치료법이다. 먼저 스테로이드를 며칠 동안 1~2시간 간격으로 점안한 후 천천히 감량해 중단한다. 이러한 치료 방법에 반응한다면 몇 주 후 치유될 수 있다. 전방내 염증 세포가 없으면 비활동성인 상태로 정의하고, 치료를 끝낸 후 3개월 이상 비활동성 상태를 유지하면 관해된 것으로 간주한다[4]. 반면 만성 앞포도막염에서는 염증을 억제하고 재발을 방지하기 위해 장기간 저용량 치료가 필요하고, 일부 환자에서는 전신 치료가 필요할 수 있다.

스테로이드

앞포도막염의 경우 대부분 점안 스테로이드가 효과적이다. 프레드니솔론이 가장 흔히 사용되는데 아세트산염 현탁액이나 인산염 용액 형태로 사용된다. 아세트산염 현탁액 형태가 각막 투과도는 더 좋지만 두 가지 모두 자주 사용할 경우에는 효과가 비슷하다. 염증 반응이 심하면 적극적 치료가 필요한데 처음에는 데 시간 접안 후 4~6주에 걸쳐 서서히 감량한다. 치료 실패나 염증 재발의 가장 흔한 원인은 적절한 농도를 유지 하지 못하거나 너무 빨리 감량하는 것 때문에 생긴다. Difluprednate 0.05%는 프레드니솔론보다 강력하고 술 후 및 비염중성 앞포도막염에 사용된다. 안압 상승이나 백내장 같은 합병증 위험은 최소한의 농도로 단기간 사용함으로써 낮출 수 있다. 유지 요법으로는 rimexolone이나 loteprednol 같이 조직이나 방수에서 esterase로 비활성화되는 합성 스테로이드인 약한 스테로이드를 사용한다.

조절 마비제

섬모체 연축으로 인한 통증을 조절할 뿐 아니라 유착을 방지하기 위해 조절 마비제가 유용하게 사용된다. 코폴라민 0.25% 나 호마트로핀 5% 같은 중시간 지속 조절 마비제가 가장 흔히 효과적으로 사용된다. 황산 아트로핀은 홍채와 각막의 접촉 시간을 연장할 수 있기 때문에 금한다. 사이클로펜톨레이트도 그 자체의 화학 유인 물질 특성으로 인해 염중을 악화시킬 수 있으므로 권고되지 않는다[13].

눈주위 주사

접안 스테로이드로 급성 염중을 조절할 수 없는 경우에는 안구 주위 주사를 고려할 수 있다. triamcinolone acetonide 혹은 스테로이드 반응이 염려되는 경우에는 dexamethasone phosphate와 같은 단기간 작용 제품을 결막하 주사할 수 있다. 급성기에는 단기간 전신 스테로이드를 사용해볼 수도 있다. 그러나 장기간 치료가 필요한 환자에서는 장기간 스테로이드 사용으로 인한 합병증을 막기 위해 항대사물질, 사이클로스포린, TNF-α 억제제와 같은 스테로이드 보존 제제로 흔히 시작한다.

사이클로스포린

사이클로스포린 A는 T세포 동원 및 작용에 관계하는 인자를 방해함으로써 면역 억제 효과를 나타내는데 흔한 한병증으로 신독성 및 고혈압이 있다[14][15]. 안질환 치료에 사용되는 항대사물질로는

  • azathioprine (Imuran)
  • methotrexate (Rhcumatrex)
  • mycophenolate (CellCept)

가 있으며 흔한 부작용으로 골수억제 및 간독성이 있다[16]. 그러므로 치료 중에 형액 검사를 자주 실시해 관찰해야 하며 가임기 여성에서는 치료 시작 전 임신 검사를 실시하고 치료 중에는 임신하지 않도록 주의시켜야 한다. 이와 같은 면역 조절제를 사용하면 심각한 부작용이나 암 발생에 주의를 기울여야 한다, 사이클로스포린 및 항대사제를 복용하는 환자는 복용하지 않는 환자와 암 관린 사망률이 비슷하지만[17], 실험실 검사를 지속적으로 행하면서 환자가 약물을 잘 견뎌내는지 확인해야 한다.

TNF-α 억제제

종양 괴사인자 (TNF)-α 억제제와 같은 생물학적 제제는 류마티스 관절염이나 강직 척추염 같은 관절염의 전신 치료에 효과적이다[18][19]. 이는 모든 종류의 포도막염에 효과가 있다고 밝혀졌으나 뒤포도막염에서 가장 흔히 사용되고, 시력을 위협하는 포도막염의 경우 다른 제제들로 치료에 실패했을 경우를 대비해 남겨두어야 한다. 최근 임상에서 사용되는 TNF-α 억제제로

  • etanercept (Enbrel) : 관절 질환의 경우 피하로 주사하는데 눈 질환에서는 다른 종류의 TNF-α 억제제보다 덜 효과적인 것으로 판단된다[20][21].
  • infliximab (Remicade) : 류마티스 관절염, 크론병, 건선 관절염에 대해 승인되어 사용되고 있는데 일반적으로 정맥 주사하며 특히 베체트병에 이차적으로 생긴 난치성 포도막염 환자의 80%에서 염증 감소에 효과적인 것으로 나타났다[22][23].
  • adalimumab (Humira) : infliximab보다 약제에 대한 항체가 생길 위험이 적으며, 피하로 주사하고 소아 특발 관절염 같은 유년기 포도막염 치료에 성공적이었다[24][25].
  • golimumab (Simponi)
  • certolizumab (Cimzia)

가 있다. 종합적으로 볼 때, TNF 억제제는 효과 좋은 면역 조절제이다. 부작용으로는 결핵, 다발 경화증, 루푸스 유사 반응이 있고 악성 종양의 위험이 증가할 수 있지만, 앞포도막염 치료에서 TNF 억제제의 역할에 관한 연구가 향후 필요할 것으로 생각된다.

참고

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