섬유주 절제술

섬유주 절제술 (trabeculectomy)

병태 생리

초기에는 방수가 쉴렘관의 잘려진 양쪽 끝으로 직접 통하게 되어 안압이 내려가는 것으로 이해하였다. 그러나 Grant가 쉴렘관에서 방수가 윤부를 따라서 흐르지 않는다고 밝힌 바 있으므로 방수가 잘려진 쉴렘관끝을 통하여 유출된다고 보기 어렵다. 또한 수술 후 쉴렘관의 끝은 섬유조직으로 폐쇄되므로, 안압 하강의 기전은 방수가 누공을 통하여 여과되는 것이 주된 작용이다.

적응증

과거에는 최대 약물 요법이나 레이저 치료가 시신경 손상과 시야 결손을 방지하지 못하는 경우에 시행하였다. 그러나 최근에 입증되고 있는 여러 사실들은 이 개념의 재 검토를 요하고 있다. 강력한 축동제와 방수 생산 억제제는 섬유주에 진행적이고 비가역적인 손상을 초래한다고 알려졌으며， 장기간 녹내장 점안제의 투여는 결막에 변화를 일으켜 여과 수술의 성공율을 떨어뜨리고 아울러 탄산탈수효소 억제제는 심각한 부작용을 보일 수 있기 때문이다. 그러므로, 레이저 치료와 여과 수술은 약제를 많이 사용하기 전에 시행하는 경향이며 비교적 녹내장의 진행 초기에 시행하고 있다.
더 나아가 레이저 섬유주 성형술이 녹내장에 대한 초기 치료로서도 안전하고 효과적 이라는 연구 결과는 여과 수술도 일차적 치료로서 가능할 것을 뒷받침한다. 그러나 아직은 여과 수술의 적응증은 녹내장을 조절하는데 있어서 약물과 레이저 치료가 실패하는 경우이다.

수술 방법

1. 고삐실 걸기 : 수술 부위를 노출시키기 위해 안구를 적절히 회전시켜 고정하는 방법으로 상직근의 힘줄이나 각막 윤부 경계 바로 앞의 각막에 8-0 vicryl 또는 8-0 silk 봉합사를 걸어서 당겨 둔다. 상직근의 힘줄에 고삐실을 걸면 때때로 결막하 출혈이 발생하므로 충분히 지혈을 하여야 한다. 각막에 고삐실을 걸 때는 각막 천공을 조심하여야 하며 눈의 위치 변동이 있으므로 12시 방향을 잘 기억해 두어야 한다.

   2. 전방 천자 : 미리 주변 각막에 전방 천자를 시행하는 것은 천자 시에 방수 일부를 천천히 배출시키면 안구의 감압 효과가 있고 수술 중에 필요할 때마다 전방내 용액을 주입하여 수술 부위를 통한 유출 정도를 시험할 수 있으며 전방내 혈흔이나 홍채 색소 파편 등을 제거할 수 있다. 또한 수술 종료 시 전방을 재형성하는데 편리하므로 반드시 수술 부위와 떨어진 곳에 만들어 두어야 한다. 전방내 재진입을 위해서는 천자 부위를 기억하는 것이 중요한데 천자 부위의 윤부 혈관 모습을 숙지하거나 기구 끝에 형광 물질 등을 묻히면 표시가 된다. 이렇게 만든 작은 천자 구멍은 저절로 막힌다. 수술 중에 마이토마이신 C를 사용할 예정이면, 전방 천자는 내측 공막 절개 직전에 시행한다.

   3. 결막편 절개

   4. 공막편 절개 : 공막편의 모양과 크기는 수술 후 안압 감소의 정도와는 관계가 없는 것으로 알려져 있다. 따라서 실제로 중요한 두 가지 요소는 내측 공막 절개의 크기와 공막 절개 부위에 놓여지는 공막편의 크기 및 두께이다. 이러한 것들을 방수가 전방으로부터 유출되는데 영향을 미친다. 일반적으로 2.5×2.5mm 공막편과 *5×*5mm 크기의 내측 공막 절개를 선호하고 있으며, 이 크기는 안정성과 효과적인 면에서 제일 적당하다고 알려져 있다. 만일 내측 공막 절개부의 가장자리가 바깥쪽 공막절개선으로부터 0.5mm 길이 보다 작으면 공막편 봉합에 대한 레이저 봉합사 용해 또는 봉합사 제거 후 방수 유출이 과도하여 오랫동안 저안압을 초래하는 것으로 알려져 있다. 일반적으로 얇은 공막편은 더 큰 안압 감소를 가져온다고 알려져 있으며, 대부분의 수술자들은 1/3~1/2 두께의 공막편을 선호한다. 이보다 더 얇은 공막편을 만들려고 하면 본의 아니게 박리하는 동안 공막편이 절단되는 경우가 많다.

   5. 내측 공막절개술 : 공막편을 박리한 후 공막 돌기 앞의 투명한 각공막에 구멍을 뚫어서 전방수가 나올 수 있도록 하는 과정으로 칼과 가위로 절제해내거나 펀치를 사용하여 구멍을 뚫는다. 전자의 방법으로 하려면 투명한 각막 윤부 경계에서 시작하여 이행 부위까지 길이 *5mm의 절개를 *5mm 간격으로 나란하게 두 개를 만들고 다시 각막 윤부 경계를 따라서 절개하여 서로 연결시키면 절제해 낼 조직편이 생긴다. 이 조직편을 잘라내면 *5×*5mm 크기의 누공이 만들어진다. 펀치를 사용할 경우에는 먼저 각막 윤부 경계를 따라서 칼로 절개면을 만든 다음 펀치를 절개면 사이로 조심스럽게 삽입한 후 절개면 뒤쪽 공막 조직을 제거하는데, 이 때 펀치를 반드시 절개면에 직각으로 놓고 절제하여야 각막 윤부 내외측에 같은 크기의 누공을 만들 수 있다.

2. 주변 홍채 절제술
3. 공막편 봉합
4. 결막 봉합
5. 전방 재형성

결막편의 종류

• 원개 기저 결막편
  • 장점 : 시술 용이, 좋은 수술 시야 확보, 수술 해부의 표지점 관찰 용이, 방수가 뒤쪽으로 여과되는 것을 제한하는 뒤쪽 결막 반흔을 방지
  • 단점 : 테논낭 제거가 힘듦, 수술 후 초기에 윤부에서 자연적인 방수 누출, 수술 후 초기에 5-FU 결막하 주사, 지압, 그리고 공막편 봉합사의 아르곤 레이저 용해 시 주의 필요, 수술 후 말기의 안압은 윤부 기저 결막편보다 높음
• 윤부 기저 결막편
  • 장점 : 테논낭 제거 용이, 수술 후 초기 공막편 봉합사의 아르곤 레이저 용해, 5-FU 결막하 주사 및 지압을 더욱 안전하게 시행, 수술 후 말기 안압이 원개 기저 결막편보다 더욱 낮음
  • 단점 : 윤부쪽으로의 결막편 절개가 힘듦, 좋은 수술 시야 확보가 어려움, 결막에 많은 조작으로 인하여 결막 단추구멍을 만들기 쉬움

수술 후 처치

• 약제 사용 : 수술 전에 사용하던 녹내장 약물은 모두 중단하며, 수술 후 즉시 조절 마비제, 스테로이드, 항생제 점안을 시작한다. 조절 마비제는 섬모체 근육을 이완함으로써 섬모체 소대-홍채-수정체 격막을 당겨 전방을 깊게 하고, 혈액-방수 장벽을 유지하여 전방내 삼출물과 세포 침윤을 제한하고, 수술 후 섬모체 경련을 완화시켜준다. 일반적으로 1% 아트로핀을 사용하며, 수술 후 첫 일주일간 하루 4회, 이후에는 하루 2회 점안하고 2주 후에는 작용 시간이 짧은 조절마비제를 4주까지 사용하며, 이는 수술 후 악성 녹내장의 위험을 감소시킨다.