레이저 홍채 절개술

레이저 홍채 절개술 (laser iridotomy; LI) 은 동공 차단으로 인한 모든 폐쇄각 혹은 폐쇄각 녹내장의 일차적인 시술 방법이다. 안전하고 효율적이며 외과적 홍채 절제술보다 후유증이 적으면서 동일한 치료 효과를 얻을 수 있어서 이를 대체할 수 있는 우수한 시술 방법이다. 예방적 레이저 홍채절개술은 폐쇄각 녹내장의 급성 발작이 있으면 반대편 눈의 경우 5년 이내에 약 50~75%에서 급성 발작이 생길 수 있으므로 급성 발작이 있던 반대편 눈에서 필요하다. 그 밖에 폐쇄 가능 전방각에서 폐쇄각 녹내장의 가족력이 있거나, 정기적인 산동 검사가 필요한 경우, 안과 검사를 정기적으로 시행하기 어려운 경우에 할 수 있다.

역사

1956년 Mayer-Schwickerath는 Xenon arc 레이저를 이용하여 처음으로 레이저 홍채 절개술을 하였으나 이 과정에서 각막과 수정체가 열에 의해 손상되었다. 1960년대 여러가지 레이저가 발명되면서 루비 레이저 등으로 홍채 절개술을 하게 되었지만, 아르곤 레이저가 발명된 1970년대에 들어서서야 임상적으로 쓰이게 되었다. 1970년대 중반에는 아르곤 레이저 홍채 절개술(ALI)이 폐쇄각 녹내장의 좋은 방법이라는 여러 보고가 나왔으며, 1970년대 말에는 수술에 의한 홍채 절제술을 대신하는 최상의 치료법이 되었다. 1980년대에는 Nd:YAG 레이저가 많이 쓰여지기 시작하였다.

효과

폐쇄각 녹내장 환자에서 아르곤 레이저 홍채 절개술 후 31.5%의 환자에서, Nd:YAG 레이저 홍채 절개술 후 36.6%의 환자에서 더 이상의 녹내장 치료가 필요 없었다. 천공 부위가 협착되는 것은 보통 시술 후 3주째인데, 아르곤과 Nd:YAG 레이저를 병용하면 협착이 거의 일어나지 않는다.

장점

외래에서 짧은 시간에 쉽게 시술할 수 있고, 보통 한번의 시도로 성공할 수 있으며 한 번에 양안에 시술이 가능하다. 그러나 녹내장으로 심한 시야 손상을 입어 주시점이 침범된 환자는 시술 후 발생되는 약간의 안압 상승에 의해서도 시야 손상이 악화될 위험성이 있기 때문에 입원할 필요가 있고, 쇠약하거나 나이 많은 환자들에게 단기간에 여러 시술을 하는 경우에는 입원이 필요하다.
수술에 따른 합병증을 피할 수 있고, 결막이 손상되지 않아 추후 녹내장 여과 수술이 필요할 경우에 도움이 되고, 수술적 홍채 절제술을 할 경우 백내장 발생과 진행이 흔하지만, 레이저 홍채 절개술에서는 거의 없다.
레이저 시술은 전신적인 이유로 수술이 불가능한 환자에서도 가능하며 출혈 가능성이 있는 환자에서 홍채 실질 기질의 혈관이 응고되어 출혈이 발생하는 빈도를 낮출 수 있기 때문에 그 결과가 좋다.

단점

심한 각막 부종 또는 전방이 얕은 환자에게는 시술이 어렵다. 그런 폐쇄각 녹내장의 급성 발작 시 각막 부종이 있어도 아르곤 레이저로 주변 홍채 성형술을 하면 전방각을 넓힐 수 있다.
쉽게 홍채가 관통되지 않거나 절개 부위가 막히면 어려 번 시술하는 경우도 있으며, 적지만 합병증은 일어날 수 있으므로 주의해야 한다.
잘못 시술할 경우 황반 손상이 일어날 수 있다.

적응증

홍채 절개가 필요한 대부분의 경우에 쓰이며 상대적 동공 차단으로 생긴 폐쇄각 녹내장에서 가장 좋은 방법이다.

급성 패쇄각 녹내장
주변 홍채앞 유착이 있는 만성 폐쇄각 녹내장
전형적인 전방각 폐쇄의 증상이 있는 간헐 폐쇄각 녹내장
무수정체 또는 인공수정체 동공 차단
소안구
수정체 탈구 또는 부분 이탈
수술적 홍채 절개가 불완전한 경우
전방각이 좁고 이전에 급성 폐쇄각 녹내장 발생이 있었던 경우
전방각이 좁고 반대쪽 눈에 급성 폐쇄각 녹내장이 있었던 경우
안압이 조절되며 여과 수술이 필요하지 않은 복합 녹내장

그 외에 다음과 같은 경우에도 시행하는 경우가 있다.

증상은 없지만 전방각이 매우 좁은 경우
젊은 환자 특히 치료 및 관찰이 어려운 환경에 있는 사람
녹내장 유발 검사에 양성이면서 전방각이 좁은 경우
함입 전방각경 검사에서 홍채와 섬유주의 접촉이 확인된 경우

금기증

전방이 없는 경우
360˚ 주변 홍채앞 유착이 있는 경우
이차성 유착, 예를 들면 포도막염, 신생혈관 녹내장, 홍채 각막내피 증후군 등에서 전방각이 폐쇄되어 발생한 폐쇄각 녹내장
심한 각막 부종이 있거나, 전방이 매우 얕은 경우

부작용 및 합병증

일시적 안압 상승
앞포도막염
홍채 절개 부위의 폐쇄
각막 손상
전방 출혈
백내장
망막 손상
녹내장
동공 폐쇄
시력 장애

시술 전 준비

레이저

초기에는 continuous-wave 아르곤 레이저가 가장 많이 쓰였다. 그 외에도 pulsed 아르곤 레이저와 krypton 레이저도 효과적인 레이저이지만 현재는 pulsed Nd:YAG 레이저가 보편화되면서 가장 널리 쓰이게 되었다.

렌즈

콘택트렌즈는 시술 시 눈꺼풀을 벌리고, 각막 상피세포의 열에 의한 손상을 최소화하고, 안구의 움직임을 어느 정도 억제시키는 역할을 한다. 더욱이 볼록 렌즈 형태인 콘택트렌즈는 홍채에 도달하는 레이저의 에너지 밀도를 높여 효율을 높인다.
현재 가장 많이 쓰이는 것은 아브라함 (Abraham) 홍채 절개 렌즈인데, 이 렌즈는 콘택트렌즈의 전면에 +66 D 의 편평-볼록 렌즈가 부착되어 있다. 이 렌즈는 각막에서는 레이저광의 직경을 2배로 하여 레이저 에너지 밀도를 1/4로 낮추고, 홍채에서는 직경을 1/2로 줄여 에너지 밀도를 4배로 높이게 된다.
또 다른 렌즈는 Wise 홍채-동공 조임근 절개 렌즈인데, +103 D 의 광학적 구조가 중심에서 2.5mm 떨어져 있고, 홍채에서의 광응고반을 더 작게 하여 레이저의 강도를 더 높이게 된다. 그 외에 Schirmer 렌즈는 시술하면서 전방각을 볼 수 있다. 모든 시술 시 세극등을 고배율 (보통 40배) 로 맞추는 것이 좋다.

레이저 전 약물 투여

시술 전에 필로카르핀을 점안하여 축동시켜서 주변부 홍채를 최대한 얇아지도록 한다. 급성 폐쇄각 녹내장이 발작된 환자에서는 가능하면 약물 치료로 발작을 멈추게 하여 각막 부종을 없애고 축동시키는 것이 가장 좋다. 그러나 급성 발작이 약물 치료로 치료되지 않을 때 레이저 홍채 절개술 또는 홍채 성형술, 동공 성형술을 하면 발작을 멈추게 되는 경우도 있다.
협조가 안 되거나 안진 눈떨림이 있는 환자에서는 구후 마취가 필요하지만 거의 모든 환자는 국소 마취제 점안으로 충분하다. 시술 후 안압 상승을 줄이기 위해 시술 1시간 전과 시술 직후에 1% apraclonidine을 각각 한 방울씩 점안한다.

치료 부위

대개 홍채의 상반부를 절개하지만 홍채의 어느 사분면에서도 가능하다. 12시 부위는 피하는 것이 좋다. 이는 시술 시 발생하는 기포가 이 부위에 모여 시야를 가리므로 시술을 어렵게 하기 때문이다. 상비측 홍채에 시술하는 것은 레이저 광이 코쪽 망막의 주변부로 향하게 하는 장점이 있다.
실리콘 기름이 들어 있는 무수정체안은 상반부 홍채를 피해야 하며 위로 뜨는 성질이 있는 기름에 의해 홍채 절개 부위가 막히는 것을 피하기 위해 하반부의 홍채를 절개한다. 어느 사분면에 하더라도 레이저광이 황반에 도달하지 않도록 세극등을 조정해야 한다. 홍채를 절개하는 부위는 보통 홍채의 중심 2/3과 주변 1/3의 경계이다. 그러나 각막 혼탁이 있거나, 주변부 홍채가 각막과 매우 가까이 있으면 더 중앙쪽의 홍채 중 동공조임근 바깥쪽을 절개한다.
홍채 절개가 쉽게 되는 홍채는 몇 가지 특성이 있다. 얇은 홍채나 큰 홍채움 (crypt) 이 있는 부위는 쉽게 절개된다. 색소가 적은 눈에서는 국소적으로 착색된 부위 (예: 홍채 반점) 에 아르곤 레이저의 에너지가 더 많이 흡수된다. 홍채의 실질 기질에는 아교질이 방사상으로 배열되어 있어서 아르곤 레이저가 통과되기 어렵다. 따라서 두 개의 아교질 띠가 보다 넓게 떨어진 부위를 선택하는 것이 좋다. 홍채 절개가 완성된 것을 아는 방법은 전방에 색소가 갑자기 부유하는 것이 보이며 (smoking signal), 홍채가 뒤로 밀리면서 주변부의 전방이 깊어지고, 수정체낭에 의한 녹색빛이 관찰되고, 전방각 검사를 하여 전방각이 깊어진 것을 보면 된다.

용어

탄화 (charring) : 레이저의 열 효과에 의해 절개 부위의 홍채 실질 기질이 검게 응고되는 것. 이것이 생기면 더 이상 관통이 매우 어렵거나 불가능해진다. penetrating burn 대신에 punch burn을 하면 탄화를 피할 수 있다.
landsliding : 홍채 실질 기질과 색소 상피가 일단 관통되면 그 위쪽에서 다른 색소상피가 이동되어 내려온다. 이것을 얿애려 하면 전방으로 색소 방출이 심하게 일어나며 더 많은 색소가 위로부터 내려와 절개 부위가 가끔 막힌다.
contraction burn : 광응고반 쪽으로 홍채 조직이 수축되어 실질 기질의 밀도가 증가된다. 낮은 출력, 큰 spot size, 긴 노출 시간이 필요하며 홍채를 변화시켜 색소가 적은 홍채에 레이저 에너지가 잘 흡수되도록 홍채 실질 기질의 밀도를 높이고, penetrating burn이 조사되도록 혹을 만들며 주변 홍채 성형술이나 동공 성형술이 가능하게 한다. 기포가 생기거나 전방에 색소가 부유하면 출력을 낮추어야 하며 낮은 출력으로 가능한 갈색 홍채는 200mW로 시작하고, 옅은 색의 홍채는 300mW로 시작하여 출력을 조정한다.
stretch burn : drum-head 방법에서 쓰이며 contraction burn과 기능은 비슷하지만 작은 출력으로도 홍채 실질 ㄱ질의 밀도가 덜 증가된다.
penetrating burn : 고출력, 작은 spot size로 홍채 조직을 절개한다. 이것은 색소가 옅거나 보통의 갈색 홍채에서는 효과가 좋으나 매우 짙은 색의 홍채에서는 탄화가 생긴다.
punch burn : 짙은 색의 홍채에서 charring이 생기는 것을 피하기 위한 것으로 penetrating burn보다 열 효과가 적으며 모든 홍채에서 매우 효과적이다.
cleanup burn : penetrating burn에서 출력을 낮춘 것으로 색소 상피에 도달한 후 쓰인다.

치료 방법

continuous-wave 아르곤 레이저를 이용한 방법

이 레이저를 이용한 홍채 절개술에는 몇 가지 방법이 있다.

hump 방법 : 적은 에너지로 홍채에 큰 직경의 융기부를 만든 후 그 부위에 작고 강한 에너지로 구멍을 만든다.
drum-head 방법 : 절개하려는 부위 근처에 작은 에너지의 레이저로 큰 직경의 광응고반을 만들어 홍채를 긴장시킨 후 작은 직경의 큰 에너지의 레이저로 구멍을 만든다.
penetrating burn : 바로 구멍을 만드는 방법으로, 노출 시간이 짧게 반복적으로 광응고시켜 절개하는 방법이다.

이 중 모든 환자에게 다 적용할 수 있는 방법은 없고 홍채의 색깔에 따라 선택하는 것이 좋다. 먼저 홍채 실질 기질에 맞춰 레이저 조정을 하고 색소 상피에 맞춰 조정하며 시술한다.

보통의 갈색 홍채

아르곤 레이저로 가장 쉽게 절개되는 홍채로, 다음과 같은 방법이 있다.

레이저는 0.1~0.2초, 50㎛ 직경, 700~1,500mW (평균 1,000mW) 로 조정한다.
보통 한 번 레이저를 조사하면 홍채 실질 기질에 깊은 분화구가 생기면서 시술 부위 위쪽으로 올라가는 기포가 생긴다. 기포가 시술 부위를 가리면 레이저를 기포에 직접 또는 그 옆에 조사하여 없앤다.
몇 번에 걸쳐 연속적으로 광응고 시키면 직경 500㎛의 분화구가 생긴다. 색소 상피에 도달하면 홍채 색소가 구름처럼 나타나는데 이 때까지 분화구의 바닥에 계속 레이저를 가한다.
대부분의 실질 기질이 제거되고 색소 상피만 남았을 때는 레이저 강도를 낮추어 (100㎛, 500~700mW 또는 50㎛, 200~600mW) 남은 조직을 제거한다.

이 방법은 모든 눈에서 색소 상피층이 비슷하기 때문에 모든 색의 홍채에서 쓸 수 있는 방법이다. 색소 상피에 도달한 후 필요 이상의 강도로 광응고시키면 주위 색소 상피가 이동하여 절개 부위가 막힐 수 있다. 이 방법으로 30~60번 레이저를 조사하면 잘 관통된 절개를 할 수 있다.

짙은 갈색의 홍채

두껍고 밀도 높은 실질 기질 때문에 더 어렵다. 통상적인 관통 광응고는 실질 기질에 생긴 분화구를 종종 검은 숯처럼 만들어 더 이상 관통되지 않게 한다. 이러한 현상을 최소화하여 짙은 갈색의 홍채에 절개공을 만들려면 짧은 노출 시간의 레이저광을 수 차례 가하거나 chipping 방법을 써야 한다. 이 방법의 중요한 특징은 0.02~0.05초의 짧은 노출로 50㎛, 700~1,500mW 로 레이저 조정을 하는 것이다. 이렇게 하면 실질 기질의 미세한 조직 파편이 제거되는데 때로 200~300번의 레이저 조사가 필요할 때도 있다. 일단 색소상피에 도달하면 중간 정도의 갈색 홍채 때처럼 레이저 출력을 낮추어 시술을 끝낸다.

청색 홍채

엷게 착색된 실질 기질이 레이저 에너지를 잘 흡수하지 않아 광응고시키기 어려울 수 있다. 치료 부위 근처의 색소 상피가 이동되고 실질 기질이 그대로 남아 방수가 통과되지 않을 수 있다. 한 가지 방법은 2단계로 시술하는 것이다.

먼저 500㎛, 200~300mW로 국소적 황갈색의 부위를 만든다.
50㎛, 500~700mW, 0.1초 로 실질 기질의 전층을 절개한다.

다른 방법은 50㎛, 1,000~1,500mW, 0.5초로 2~3회 조사하여 실질 기질에 구멍을 만들기도 한다. 어느 방법이든지 홍채 절개 부위로부터 남은 색소상피를 제거하려면 중간 정도의 갈색 홍채 때처럼 레이저를 조정한다.

pulsed Nd:YAG 레이저를 이용한 방법

현재 가장 많이 사용되는 레이저로서 매우 높은 출력과 짧은 노출 시간으로 시술하며 색소상피가 열을 흡수하여 조직이 파괴되는 것이 아니라 전기 기계적으로 파괴된다. 따라서 엷은 청색 홍채에서 홍채 절개술이 특히 잘 되며 모든 눈에서 효과적으로 시술할 수 있다. 보통 2.6~20mJ 범위에서 홍채의 실질 기질과 색소상피에 동시에 구멍을 만들게 된다.
노출 시간은 대체로 12ns 로 고정되어 있다. burst 당 레이저 조사 횟수는 시술자가 조정할 수 있는데 일반적으로 burst 당 1~3 pulses 로 사용한다. 일부 기종은 단일 초점과 다중 초점을 선택할 수 있도록 되어 있으나 spot 크기는 고정되어 있다. 다중 초점인 경우 크게 홍채 절개를 할 수 있다. Nd:YAG 레이저의 파장은 가시광선보다 길기 때문에 홍채에 초점을 맞추는 데 쓰이는 것은 helium-neon 레이저 광이다. 두 레이저 광의 초점을 분리 선택할 수 있는 기종에서는 홍채 절개 시 두 광속을 일치시켜야 한다. 홍채 절개 부위의 선택은 아르곤 레이저를 쓰는 경우와 같으나 Nd:YAG 레이저를 쓰는 경우 더 주변부에 만들 수 있다. 주변부를 절개할 경우 여러 장점 중에 수정체에 손상을 주지 않는 것이 큰 장점이다. 절개 부위 선택 시 홍채 혈관이 보이는 곳은 피해야 하는데 그것은 Nd:YAG 레이저가 아르곤 레이저보다 출혈을 더 잘 일으키기 때문이다. 특히 청색 또는 옅은 갈색의 홍채에서는 보통 한 번의 레이저 조사로 절개가 가능하나, 드물게는 2~3회 이상의 레이저 조사로 홍채를 절개하지만 아르곤 레이저로 하는 것보다 절개 직경이 작을 수 있고, 가끔 두 곳 이상의 홍채 절개를 만드는 것이 좋을 때도 있다.
그러나 아르곤 레이저의 특성과 Nd:YAG 레이저의 장점을 취합하는 목적으로 두 가지 레이저를 함께 시행하는 방법이 더 많이 쓰인다. 두 레이저를 병용하여 짧은 노출 시간의 아르곤 레이저로 홍채 실질 기질에 분화구를 만든 후 낮은 출력의 single-pulse 의 Nd:YAG 레이저로 홍채를 절개한다. 이 방법은 홍채 혈관을 먼저 응고시켜 출혈을 최소화하는 장점이 있고, 두껍고 짙은 색의 홍채에서 Nd:YAG 레이저만으로 시술하면 홍채가 절개되기 전에 이미 조직이 상당히 많이 파괴되고 호애 색소가 분산되어 홍채 절개가 실패하는 경우가 많은데 이러한 경우에 이 방법이 쓰인다. 또 다른 방법은 방사상으로 배열된 홍채 섬유를 가로질러 선형으로

그 외의 pulsed 레이저

치료 효과

폐쇄각 녹내장 환자에서 아르곤 레이저 홍채 절개술 후 31.5%의 환자에서, Nd:YAG 레이저 홍채 절개술 후 36.6%의 환자에서 더 이상 녹내장 치료가 필요 없었다. 레이저 홍채 절개술 후 천공 부위가 협착되는 것은 보통 시술 후 3주째인데, 아르곤과 Nd:YAG 레이저를 병용하면 협착은 거의 일어나지 않는다.