스마일/합병증

스마일 : 합병증

수술 후

상피 내생

때로 스마일 수술 후에 상피 내생이 관찰될 수 있다. 경첩의 절삭으로 상피가 플랩 아래로 들어가는 경로를 만드는 라식과는 달리 스마일 수술에서는 보통 세포들이 고립되어 둥지처럼 떨어져있다. 만약 둥지가 조용하다면 그냥 남겨둘 수 있고, 혹은 원래 절개부로 상피 스크레이퍼로 들어가 긁어낼 수 있다.

중심 이탈로 인한 불규칙 난시

때로는 도킹 과정이 적절하지 않을 경우 중심 이탈 (decentration), 불규칙 난시 및 코마와 같은 수차가 발생할 수 있다. 이러한 합병증은 예방하는 것이 최선이다. 적절한 도킹 절차를 따르는 것이 중요하다. 또한 도킹 후 짧은 시간 동안(그리고 레이저 패스를 시작하기 전) 동공이 접촉 유리의 중앙을 중심으로 확장되는지 확인하기 위해 적외선 조명으로 전환하는 것도 유용하다.

기타

일부 케이스에서는 캡 가장자리 또는 렌티큘 가장자리에서 미세한 흉터가 관찰된다. 그러나 동공 밖에 있고 시 력 에 중요하지 않다. 일부 환자，특히 수술 전 장기간 콘택트렌즈 사용자는 수술 후 안구건조증을 경험한다. 우리는 또한 수술 수개월 후 미세한 인터페이스 혼탁 (haze) 의 몇 가지 사례를 관찰했다. 대부분의 경우 시력에 중요하지 않았다. 혼탁은 때때로 박리의 용이함과 관련이 있기 때문에，일부 술자들은 박리가 어려운 경우에 스테로이드 사용링을 늘리거나 기간을 연장한다. 우리는 또한 수술 2개월 후 혼탁이 증가된 증례에서 플루오로메토론 점안의 긍정적 인 효과를 관찰했다. 더 징기간의 스테로이드 사용이 어렵다면 1% 시클로스포린 A (CSA) 안약을 수개월 동안 하루에 두 번 점안하는 것이 회복에 도움이 된다.

렌티큘의 제거 후 캡의 하부 표면과 기질부 사이의 기하학적 불일치로 인해 '보우만층 미세 왜곡 (Bowman's layer microdistortions, BLMD)' 라는 이름의 일부 미세 줄무늬는 특히 고도 근시 스마일 수술에서 관찰되었다. 대부분의 경우 이러한 미세 접힘 (microfold) 은 시간이 지남에 따라 상피에 의해 매끄럽게 된다. 원한다면 주머니의 가압된 플러싱을 이용한 조기 개입을 시도할수 있다. 이러한 급진적인 조치 전에 전안부 고해상도 OCT를 하는 것이 좋다. Reinstein 등은 광학 부위에 시력에 유의미한 접힘을 방지하기 위해 캡을 원심 방향으로 부드럽게 마사지하는 것이 좋다고 조언한다.

펨토초라식 수술과 달리 멸균 각막염 (sterile keratitis) 은극히 드물다. 특히

• 레이저의 에너지 설정이 너무 높거나
• 절개 부위 주위 상피 찰과상이 큰 경우(그림 10-2) 또는 수술 중 상피 slough off (일반적으로 상피 기저막 디스트로피가 있는 눈의 경우)
• 일부 파편이 주머니 안에 남겨진 경우

수술 후 심각한 염증이 관칠되었다. 보통 이 문제는 스테로이드 사용 혹은 시력에 영항을 주지 않을 정도의 이물질을 씻어내는 것으로 해결된다. 한 예외로는 Shimizu에 의해 기술된 스테로이드에 의해 IOP 상승으로 인한 2차 층간 (interlamellar) 각막염이다. 이는 주머니를 씻어내고 스테로이드를 중단하면 문제가 해결될 것이다.

다른 수술과 마찬가지로 감염이 발생할 수 있으며，국소적인 약물 치료뿐만 아니라 주머니 플러싱 및 인터페이스로의 약물 주입으로 관리하는 것이 최선일 것이다.

마지막으로 다른 각막 추출 (subtraction) 수술과 마찬가지로 각막 확장증 (ectasia) 의 위험도 있다. 하지만 라식, 팸토초 라식, 스마일 중에서는 가장 낮은 확장증 발생률을 보일 것이다. 그럼에도 불구하고 각막을 지나치게 얇게 하면서 교정이 시도되지 않았는지 주의할 필요가 있다.

원인 불명의 시력 저하

매우 드문 경우지만 완벽한 지형도와 특별한 이상 없는 안구 표면 및 전안부 OCT 상 정상 소견에도 아직 두 줄 이상의 시력 소실을 보이는 사례를 관찰하였다. 그 이유에 대한 답을 가지고 있지 않지만, 윤활제를 함유한 히알루론산 및 사이클로스포린 안약을 이용하여 각막 표면을 지지하며 1년 이상 기다려서 긍정적인 결과의 경험을 가지고 있다. 중심 이탈이 발생하고 시력에 영향을 주는 경우，캡 두께를 고려하여 각막 지형도 기반 각막 절삭술 (topography-guided excimer laser correction using PRK) 을 하는 것이 가장 좋다.

재수술

다른 굴절 수술과 마찬가지로，수술 후 재수술이 필요할 수 있다. 이는 수술 후 수년 내 근시 재발이 되거나 1차 수술 시 과교정 또는 저교정으로 인해 발생할 수 있다. 이것은 스마일 수술 후 특수한 문제를 일으키는데, 이유는 라식 또는 플렉스 라식(FLEx) 수술처럼 플랩을 들어 올리고 엑시머 레이저 재형성할 수 있는 기회를 제공하지 않기 때문이다. 스마일 수술 이후 재수술은 엑시머 레이저 굴절교정 레이저 각막절제술을 이용하여 완료할 수 있지만 매우 작은 교정에도 혼탁을 예방하기 위해 미토마이신 씨 (MMC) 의 추가로 사용하는 것이 좋다. 일부 술자들은 캡에 있는 초박형 플랩펨토라식 또는 두꺼운 캡에서 2차 스마일 수술을 성공적으로 수행했다.

최근에, 기존의 스마일 캡을 경첩과 270~330˚ 측면 절개로 완전한 flap으로 전환하는 '서클 (CIRCLE)' 이라는 새로운 수술이 개발되었다. 서클 수술에서, 펨토초 레이저는

• 원래의 캡을 층판 링으로 둘러싸는 절개면과
• 새로운 절개면 주위의 경첩이 있는 사이드 컷 (side cut) 을 만들고
• 원래 캡과 새로운 절개면을 하나의 더 큰 표면의 일부로 되도록 하는 접합부 절개면 (junction cut)

을 만드는 데 사용된다. Riau 등은 토끼 눈에서 위의 세 가지 컷을 형성하기 위해 네 가지의 다른 패턴의 사용을 조사했다. 네 가지 패턴 모두 실행 가능한 플랩을 만들었지만 원래 캡 두께와 같은 수준에서의 층판 링을 형성하는 패턴이 가장 쉽게 들어올릴 수 있다는 것을 발견했다. 서클 소프트웨어는 사용하기 쉽고 엑시머 레이저 재형성을 쉽게 가능하도록 쉽게 들어올릴 수 있는 플랩을 안정 적으로 생성하였다.

참고