특발성 포도막염
분류
검사
시력과 펜라이트 검사는 많은 정보를 제공해준다. 교정 시력뿐 아니라 소공 시력 또한 유용한데, 소공 시력으로 저하가 있다면 황반 질환일 가능성이 많다. 포도막염 환자에서는 낭포 황반부종 (CME) 이 가장 혼한 황반 질환이므로, 소공 시력으로 시력 감소를 보이면 CME이 있을 가능성이 높다，펜라이트 검사로는 구심 동공운동 장애를 알아낼 수 있는데 이는 베체트병에서 특히 흔히 발생하는 페쇄성 혈관염으로 인해 생긴다，또한 펜라이트 검사로 급성 홍채섬모체염의 특징인 섬모체 충혈 및 동공 축동도 알아낼 수 있다.
눈꺼풀 및 결막을 세극등으로 검사하면 육아종 및 결절을 알아낼 수 있다. 그러나 전안부 검사에서 질적으로 가장 중요한 부분은 각막 검사이다, 각막 침착물의 특징 및 위치름 검사해야 하는데, 육아종성 각막 침착물은 크고 번들거리며 혼히 융합해 있다. 이러한 육아종성 각막 침착물은 단독 소견으로 사르코이드증과 같은 육아종성 포도막염을 진단 내릴 수는 없지만 진단 가능성을 높여주는 소견이다. 대부분의 포도막염에서 각막 침착물은 아래 1/3 각막 내피세포 쪽에 집중되어 있지만, 산재해서 방사상을 띤다면 거대세포 바이러스 망막염, 폭스 홍채 이색 섬모체염，단순포진 각막포도막염 중 하나로 감별 진단할 수 있다. 각막 지각도 감소되어 있다면 단순포진 각막포도막염으로 진단할 수 있다.
반면 전안부 검사 중 양적인 면에서 가장 중요한 것은 염증의 등급을 매기는 것이다，방수 흐림과 염중 세포에 등급을 매길 수 있는데, 염증 세포가 더 재현성이 높고 유용하다. The Standardization of Uveitis Nomenchture (SUN) Working Group의 등급 체계는 아래와 같다[3]. 그러므로 홍채섬모체염에서 치료의 적정성을 평가하는 기준도 주로 전안부의 염증 상태이다.
| 등급 | 세포 | 방수 흐림 |
|---|---|---|
| 0 | 전혀 없음 | |
| trace | 1~5 | |
| 1+ | 6~15 | 아주 근소함 |
| 2+ | 16~25 | 중등도 (홍채, 수정체 투명) |
| 3+ | 26~50 | 현저함 (홍채, 수정체 흐림) |
| 4+ | >50 | 심함 (섬유소, 삼출 방수) |
치료
대상
일반적으로 포도막염에서 생성된 혹은 생성될 수 있 는 후유중을 치료하는 것이 중요하다，가장 흔한 후유 증은 홍채뒤유착과 낭포황반부종인데，염증세포와 방수 흐림은 치료 종결의 지표로 가장 유용하다. 치료해야 할 다른 후유증으로 망막 혈관염, 망막 침윤 및 신생혈관 증식이 있으며, 전방에서와는 달리 유리체 세포들은 그 자체만으로는 치료하지 않아도 되는 경우가 많다.
원칙
- 급성 :
NSAIDs
비스테로이드 항염증제 (NSAIDs) 의 주요 작용 기전은 프로스타글란딘 유사체 합성을 감소시키는 것인데, 백내장 수술 후 낭포 황반부종 치료에는 유용하게 사용되어 왔으나, 포도막염에서 발생한 CME에도 유용한지는 아직 증명되지 않았다.
스테로이드
스테로이드는 득발성 포도막염의 주된 치료제이다. 매우 강력한 항염증 작용을 가지고 있으며, 고용량으로 사용하면 면역 억제 작용을 한다. 작용 기전은 복잡하며 다방면에 걸쳐 있다. 아라키돈산 합성을 감소시키고, 호염기구와 비만세포에서 생성하는 혈관작용 아민 유리를 감소시키며, 보체 수를 감소시키고. 상대적 림프구 감소증을 만들어낸다.
점안 스테로이드는 급성 홍채섬모체염의 주된 치료제이다.
- 프레드니솔론 : 프레드니솔론 아세트산염 1%는 전방으로 잘 침투하기 때문에 급성 홍채섬모체염 치료의 일차 선택약이다. 아세트산염 형태는 현탁액이므로 사용하기 전에 약병을 여러 번 흔들어 사용해야 한다. 인산염 용액은 전방으로 잘 침투하지 못하기 때문에 포도막염 치료에는 잘 사용되지 않는다. 점안 스테로이드 제제의 부작용은 장기간 사용으로 인해 발생하는 데 안압 상승, 후낭하 백내장, 일시적 거짓 눈꺼풀 처짐 등이 있다.
- 리멕솔론 : 리멕솔론 1% 현탁액 (Vexol 1%) 은 현저한 항염증 작용을 가진 새로운 점안 스테로이드제로 한 연구에서는 안염증 조절에 있어 프레드니솔론 1%와 효과가 유사하면서 안압 상승은 거의 일으키지 않는다고 보고하였다[4].
앞포도막염이 점안약에 잘 반응하지 않거나, 중간 혹은 뒤포도막염이 우세하거나, CME로 빠른 치료가 필요하다면 안구 주위 저장 스테로이드 주사가 일차 치료법이며, 테논낭하 주사 방법이 가장 흔히 사용된다. 이 방법은 필요하다면 1개월마다 반복해서 시행할 수 있는데, 합병증으로 후낭하 백내장, 안압 상승, 결막 반흔, 눈꺼풀 처짐, 드물게 안내 천공이 있을 수 있다. 눈뒤 출혈, 시신경 손상, 전신 스테로이드 부작용은 매우 드물다.
전신 스테로이드는 합병증이 많으므로 잘 사용하지 않는다. 전신 투약이 필요한 상태에서 다른 모든 조건이 동일하다면, 장기간 치료가 필요한 경우에는 더더욱 전신 스테로이드 투여 전 전신 면역 억제제 치료를 고려한다.
점안, 눈주위, 전신 치료에 반응하지 않는 환자에서는 스테로이드 안내 치료를 생각해볼 수 았다. 트리암시놀론 (2~4mg/0.1ml) 을 유리체내 주사해 CME의 해부학적 관해를 유도할 수 있고 만성 포도막염 환자 일부에서는 중둥도 시력 호전을 기대할 수도 있다[5][6][7]. 스테로이드의 안내 지속적 주입이 가능한 장치가 최근 소개되어 사용되고 있으며, 스테로이드 임플란트의 임상 시험이 진행 중이다. 하지만 스테로이드의 안내 사용은 안압 상승 및 백내장의 심각한 부작용을 여전히 안고 있다.
참고
- ↑ 각막 4판, 2024 (한국 각막 학회, 일조각)
- ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
- ↑ Jabs DA et al; SUN Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. AJO. 2005 Sep;140(3):509-16. 연결
- ↑ Foster CS et al. Efficacy and safety of rimexolone 1% ophthalmic suspension vs 1% prednisolone acetate in the treatment of uveitis. AJO. 1996 Aug;122(2):171-82. 연결
- ↑ Antcliff RJ et al. IVTA for uveitic CME : an OCT study. Ophthalmology. 2001 Apr;108(4):765-72. 연결
- ↑ 양훈 등, 포도막염에 의한 낭포 황반부종에서 유리체내 스테로이드 주사, 한안지 2004;45(9):1487-1495 연결
- ↑ 최석규 등, 불응성 포도막염에 대한 유리체내 트리암시놀론 주입 효과, 한안지 연결