독성 전안부 증후군
독성 전안부 증후군 (toxic anterior segment syndrome; TASS)[1] 은 전안부 수술 후에 다양한 원인으로 발생하는 발생하는 비감염성 존벙 염증이다[2][3].
역사
1970년대 후반 백내장 낭내 적출술에서 백내장 낭외 적출술로 술기가 바뀌고 수정체 유화술이 소개되면서 백내장 수술 이후 비감염성 전안부 염증이 보고되기 시작했다. 이후 1980년대에 인공수정체의 잔여 연마제에 의한 무균성 전방 축농, 독성 각막 내피세포 파괴 증후군 (toxic endothelial cell destruction syndrome, TECDS)[4] 및 국소적 안내염 등으로 묘사되었다. 1992년 Monson 등이 무균성 수술 후 안내염 (postoperative endophthalmitis) 혹은 독성 전안부 증후군이라고 보고했고, 각막 내피세포에 특히 심한 손상이 있는 경우는 독성 각막 내피세포 파괴 증후군으로 별도 분류되었다.
역학
주로 백내장 수술[5]이나 전층 각막 이식과 같은 전안부 수술 후 12~48시간에 나타난다. 일반적으로 백내장 수술 후 0.2~0.8%의 빈도로 보고되고 있으며, 그 외 각막 이식, 유리체 절제술 등 다양한 안내 수술 후에도 발생할 수 있다[6]. ASCRS의 조사[7]에 따르면, 2007~2012년 까지 약 66,000건의 전안부 수술 이후 1,454건의 TASS가 보고된 바 있다.
원인
집단적으로 발생한 경우 원인을 찾아낸 경우도 있지만, 원인을 밝혀내기 전에 치료가 종결되어 원인을 확실히 규명하지 못한 경우도 많다. 수술 중 혹은 직후 전안부에 남아 있거나 전방 안으로 들어간 특정한 물질이 안내 조직에 독성을 일으킨 결과로 추정되고 있다[8].
인공수정체, 보존액
백내장 수술 시 삽입된 인공수정체의 구성성분이 TASS를 야기할 수 있다. 연마 과정 중에 잔여 화학 물질과 인공수정체의 친수성 때문에 수용성 염증 물질이 인공수정체를 통과할 수 있고, 이로 인해 수술 후 염증이 유발될 수 있다[9]. 보존액에 담겨 있는 인공수정체의 경우 수산화 나트륨과 감마선 등도 염증의 원인이 될 수 있다. 2015년 일본에서 일어난 집단 발병의 경우 인공수정체에 있는 중금속 (알루미늄, 황동, 구리, 아연, 철, 니켈) 이 원인으로 지목된 사례들도 있다[10].
관류액
평형 염액 (BSS) 과 같은 관류액은 TASS를 일으키는 가장 흔한 원인으로 지목되는데, 이온 조성, 오스몰 농도，pH가 기준에 맞지 않게 제조되면 내독소에 의한 TASS를 일으킬 수 있다. 2005년 미국에서 발생한 집단 발병에서는 이온 조성 등이 기준에 맞게 제조되었으며 다른 약제를 전혀 첨가하지 않은 평형 염액에서도 제조 시에 생긴 내독소에 의해 TASS가 발생하여 평형 염액이 전량 회수되기도 했다. 관류액을 사용할 때는 살균된 병 에서 바로 빼내야 하며，냉장 보관된 관류액을 사용하거나 따로 옮겨 담았다가 사용하는 것은 금기이다.
보존제, 안정제
각막 내피세포는 대부분의 점안액이나 용액에 첨가되어 있는 보존제에 굉장히 취약하다[11]. 대표적인 보존제인 염화 벤잘코늄 (BAC) 이 들어있는 용액을 사용한 후 심각한 각막부종과 각막 내피 손상이 일어 났다는 보고가 여러 차례 있었다[12]. 더욱이 BAC를 점탄물질의 보존제로 사용하면 심한 각막부종을 일으킨다고 보고되었으므로 전안부 수술 시에는 사용하지 않는 것이 좋다. Bisulphite나 metabisulphite와 같이 에피네프린의 산동 지속 효과를 더 긴 환원 상태로 유지시켜 주는 안정제들이 아무런 제재 없이 사용된 적이 있었는데, 이들 역시 TASS를 일으키는 것으로 밝혀졌다[13]. 따라서 전안부 수술에서는 될 수 있으면 보존제나 안정제가 첨가된 약물을 사용하지 않아야 한다.
점탄 물질
항생제
마취제
안구내 염색
유리체강 주사
기구의 소독과 세척
ASCRS의 TASS task force의 보고에 따르면, TASS의 주된 요인은 부적절한 기구 세척, 살균, 효소 세제, 초음파 세척 등으로 알려졌다.3 특히 소독에 사용하는 효소 세제가 내독소로 작용할 수 있는데, 재사용하는 점탄 물질 주입 바늘이나 수정체 유화기 첨단부의 내강에 잔존하여 원인이 될 수 있다. 수술 후 기기들을 고압 멸균할 때 발생하 는 증기에도 황산염, 구리, 이산화규소 등이 잔여물로 남아서 독성을 일으킬 가능성이 있다. 또한 고압 멸균의 온도는 보통 섭씨 120~130℃ 사이에서 이루어지므로 세균 자체는 사멸할 수 있지만，섭씨 140℃ 이상에서 파괴되는 내열성 세균 내독소는 제거할 수 없다. 따라서 알코올 소독이 추가로 필요할 수 있다[14].29
기구 세정에 사용되는 초음파 세척기 역시 TASS의 원인이 될 수 있다[15]. 초음파 세척기를 사용하는 이유는 점탄 물질 등을 제거하기 위해서지만, 전안부 수술 시 사용하는 기구에 잔존하는 소량의 생체 물질들은 완벽하게 제거할 수 없다. 초음파 세척기는 주로 외과 수술 기구에 사용되는 크기가 큰 장비를 소독할 때 사용하므로, 대부분의 전안부 수술 기구에는 적합하지 않다.
병태 생리
세포 독성
관련된 병인들은 모두 세포 독성이라는 공통적인 특징을 갖는다.18 특이한 화학 물질과의 관련성이 없기 때문에 질병이 발생했을 때 확인하는 과정이 매우 어렵다.
활성 산소
복잡한 전안부 수술을 할 때 전방 내에 주입한 물질로 인해 활성 산소가 쌓이게 되고, 이로 인해 TASS가 발생할 수 있다. 과산화수소 등은 안과 수술에 사용하는 제제들에 포함되어 있으며, 백내장 수술 과정에서 특히 수정체 유화술을 시행할 때 활성 산소가 지속적으로 발생되는 것으로 알려져 있다[16].
혈액-방수 장벽
섬모체 상피와 홍채의 모세혈관 내피로 구성되어 있다. 홍채의 모세혈관은 연속형이며 밀착 연접을 통해 단단하게 이어져 있다[17]. 독성으로 유발된 염증과 방수 역학의 변화는 혈액-방수 장벽의 파괴를 초래하며, 이로 인해 홍채와 섬유주가 손상을 받아 방수 흐림, 섬유소 반응 및 전방 축농 등의 임상 증상을 나타낼 수 있다인용 오류: <ref> 태그를 닫는 </ref> 태그가 없습니다.
| 독성 전방 증후군 | 세균성 안내염 | |
|---|---|---|
| 원인 | 비감염성 원인 (주로 독성 물질) | 세균, 진균, 바이러스 감염 |
| 발생 시기 | 12~24시간 내 | 3~7일 |
| 통증 | 대다수는 호소하지 않음 | 75% 이상은 호소 |
| 전방의 염증 | 심하며 전방 축농이 관찰됨 | |
| 미만성 각막 부종 | ○ | 종종 볼 수 없음 |
만약 임상 양상으로 감염성 안내염을 배제할 수 없다면, 전방 천자나 유리체 천자 등을 통해 얻은 샘플을 염색이나 배양을 통해 감염성 안내염인지 확인해 봐야 한다.
치료
의심되는 모든 환자는 반드시 감염성 안내염의 가능성이 있는지 확인해야 한다. 무균성의 독성 물질로 인해 염증이 발생하고 조직이 손상된다면 이차적 염증 반응을 억제하는 것이 치료의 중점이 된다.
- 스테로이드 : 초기 치료로 강한 점안용 스테로이드를 사용한다. 이를 통해 독성 물질로 인한 조직 손상의 진행은 물론 이차적인 면역학적 염증 반응도 줄일 수 있다. 점안용 prednisolone acetate 1%를 1~2시간에 한 번씩 점안하도록 하고 수일 동안 임상 양상 변화를 관찰해야 한다.
- 안압 확인 : 독성 반응으로 인하여 섬모체의 방수 생성 저하로 초기에 안압이 낮더라도, 염증 반응이 줄어들면서 섬모체의 기능 회복으로 방수 생성이 증가하여 안압이 높아질 수 잇으므로 안압도 주기적으로 꼭 확인해야 한다. 각막, 홍채 뿐 아니라 섬유주에도 손상을 주며 주변 홍채앞 유착이 생겨 안압이 상승할 수 있으므로 역시 주의 깊게 관찰해야 한다.
- YAG 레이저 : 지연형 TASS에서는 각막이나 인공수정체에 지방 성분이 혼합된 침착물이 생기는데, 이 때는 YAG 레이저를 이용하여 제거할 수 있다.
경과
상대적으로 경한 환자는 수 일에서 수 주 내에 각막 부종이 호전되며 염증도 비교적 조기에 사라지고 영구적인 후유증이 거의 남지 않는다. 중등도 이상의 독성 전방 증후군 환자들은 수 주에서 수 개월이 걸리며 치료가 된 후에도 각막 대상 부전으로 부종이 경하게 남을 수도 있다. 안압도 지속적으로 상승할 수 있으며, 염증이 심했을 경우 전안부 구조물이 영구적으로 손상을 받아 미만성 각막 부종이 지속되고 혼탁이 발생하여 각막 이식의 대상이 되는 경우도 있다. 또한 염증의 후유증으로 인한 만성 낭포성 황반 부종, 주변 홍채앞 유착이나 섬유주 손상으로 인한 이차성 녹내장, 그리고 홍채 손상에 따른 위축으로 인한 영구적인 동공 산대와 동공 수축 불능 등이 발생할 수 있다.
예방
앞에서 언급한 대로 원인이 되는 물질들이 전방 내로 유입되지 않도록 노력해야 할 것이다.
참고
- ↑ 백내장 4판, 2022 (한국 백내장 굴절 수술 학회, 일조각)
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- ↑ Park CY et al. TASS : an updated review. BMC Ophthalmol. 2018 Oct 25;18(1):276. 연결
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