대상포진 눈감염

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대상포진 눈감염 (herpes zoster ophthalmicus, HZO) 은 수두-대상포진 바이러스 (VZV) 의 3차 신경절을 통한 재활성화를 가리킨다.

병인

5번 뇌신경의 첫 번째 분지인 이마신경의 코섬모체신경이 가장 흔히 침범되며, 이 신경이 분포하는 영역인 코, 결막, 공막, 각막, 홍채, 맥락막이 대표적인 병변이 생기는 부위들이다.

역학

대상포진 사례의 10~20%가 앞에서 설명한 것처럼 안신경의 분지를 침범하며, 이 중 20~70%가 안구 소견을 보인다. 일반적으로 눈 침범은 나이, 성별, 피부 병변의 중증도와는 관계가 없다.

임상 소견

피부의 수포가 코끝에 발생하는 경우 허친슨 징후 (Hutchinson's sign) 라고 부르며, 잠재적인 안질환의 예측 인자로 이용된다. 허친슨 징후는 일반적으로 예후가 불량함을 의미하는데, 이는 광범위한 안내 신경 분포를 통해 안과적 후유증이 심하게 발생할 수 있기 때문이다[1][2].

눈꺼풀

눈꺼풀의 부종이 첫 증상으로 나타나는 경우가 많고, 가려움, 감각 저하, 통증 등과 잘 동반된다. 이후에 구진 홍반의 발진과 수포 발진이 차례로 발생한다. VZV는 피부 병변 발병 후 7일까지 피부 배양 검사에서 검출되며, 얼마나 깊이 피부를 침범했는지에 따라 세균에 의한 (주로 황색포도구균 (Staphylococcus aureus)) 2차 감염이 발생할 수 있다. 보통 수포는 2~3주 정도 지속되며 패임을 남기거나 색소 침착을 일으킨다.

결막염

유두성 또는 여포성 반응, 만성적 울혈, 거짓막 형성 등을 일으킨다. 결막에서 수포 발진이 나타나기도 하는데, 이때 출혈성 변화가 동반될 수도 있다. 심한 결막 손상으로 인한 심한 결막반흔성 눈꺼풀 유착 등도 나타날 수 있다. 결막의 변화가 눈물점으로 침범되어 폐쇄 등을 일으킬 수도 있다.

상공막, 공막

상공막염, 전부 공막염 또는 후부 공막염의 양상으로 발생할 수 있다. HZO의 밠애 급성기에 생기기도 하고, 피부 수포가 사라지고 수개월이 지나 발생할 수도 있다. 상공막염은 대개 초기에 발견되며, 수개월 이상 지속되는 경우가 많다. 공막염은 광범위한 앞쪽 부분이나 결절을 나타내나, 윤부를 침범하여 가장자리 윤부 혈관염으로 보일 수도 있다. 만성 공막염으로 진행되는 경우 공막이 앓아지거나 포도종이 형성될 수 있다.

각막

각막에서는 매우 다양한 병변이 다양한 기전에 의해 발생할 수 있다. 각막에 나타나는 병변의 약 2/3는 급성기에 발생한다. 각막 소견은 점상 상피 각막염, 초기의 거짓가지모양 병변, 앞쪽의 기질 침윤, 공각막염, 각막포도막염/내피염, 뱀모양 궤양, 신경영양 각막염과 노출 각막염 등이다[3][4][5].

표. HZO에서 나타나는 각막의 변화
형태/병인 빈도 (%) 시기
점상 각막 진무름 50 2일
거짓가지모양 각막염 50 4~6일
전부 각막염 40 10일
각막-포도막염, 각막내피염 34 7일
뱀모양 궤양 7 1개월
공막-각막염 1 1개월
각막 점액 플라크 13 2~3개월
원반 각막염 10 3~4개월
신경영양 각막병증 25 2개월
노출 각막병증 11 2~3개월
사이질 각막염, 지질 각막병증 15 1~2년
영구적 각막 부종 5 1~2년

포도막

포도막염은 대부분의 각막염과 동반된다. 그러나 이 러한 각막포도막염 형태의 대상포진은 가장 치료가 어렵다. HZO의 약 40%는 전부 포도막염을 동반하며, 염증은 특징적으로 심한 각막 후면 침착물, 각막 부종, 후면 유착을 동반한다[6][5]. 덜 빈번하지만 각막염 없이 발생하기도 하며, 급성기를 지나고 수개월 후에 발생하기도 한다. 모든 경우에서 섬한 눈부심, 충혈, 각막 부종, 홍채의 울혈과 전방염증이 동반된다 심한 전방염증으로 전방 축농이나 울혈 등이 발생할 수 있으며, 통반된 안압 상승 등으로 결국 내피세포 부전에 빠지기도 한다. 대상포진 홍채염은 허혈성 폐쇄성 혈관염으로 인해 발생하며, 섬한 섬모체염증, 분절성 홍채의 왜곡이나 위축이 나타나기도 한다. 결국 저안압성 섬모체염막 (hypotony cyclitic membrane) 의 형성, 그리고 안구 위축 등도 동반될 수 있다.

약물 치료

치료 목표는 회복을 가속화하고 통증을 경감하며, 치료 기간을 줄이고 합병증을 막으며, 병의 전신적 파종을 막는 것이다.

경구 아시클로버 (800mg×5/일×7~10일)

일반적으로 면역성이 있는 사람들에게는 바이러스의 확산이나 질병 기간을 줄이며, 통증을 경감하고, 가지모양 병변, 상공막염, 홍채염, 기질 각막염의 빈도도 줄이는 것으로 알려져 있다. 하지만 가장 두려운 합병증인 시신경병증, 망막 침범, 유리체염 등을 줄이는 것에 대해서는 아직 확실한 근거가 없다.

예방적인 장기간의 경구 acyclovir 복용이 장기 이식을 받은 경우나 지연성 VZV 감염이 있는 경우에 도움이 된다고 하며, 면역 기능이 정상인 경우에도 발진이 시작된지 72시간 이내에 사용하면 도움이 된다고 한다.

주사 아시클로버

면역 저하 환자들에게 이용된다. 예방적인 장기간의 경구 아시클로버 복용이 장기이식을 받은 경우나 지연성 VZV 감염이 있는 경우에 도움이 된다고 하며, 면역 기능이 정상인 경우에도 발진이 시작된 지 72시간 이내 에 사용하면 도움이 된다고 한다[7].

  • 정상 면역 환자
    • 3개월~12세 : 30mg/kg/일, 8시간 간격으로 나눠서, 7~10일
    • 13세 이상 : 경구 또는 30mg/kg/일, 8시간 간격으로 나눠서, 7~10일
  • 면역 저하자
    • 3개월~12세 : 60mg/kg/일, 8시간 간격으로 나눠서, 7~10일
    • 13세 이상 : 30mg/kg/일, 8시간 간격으로 나눠서, 7~10일

기타 약제

미국에서는 아시클로버, 발라시클로버, 팜시클로버만 치료제로 허가되었다.

  • 발라시클로버 (경구, 어른) : 1,000mg×3/일×7일
  • 팜시클로버 (경구, 어른) : 250mg×3/일×7일
  • Brivudin (경구)
    • < 12세 : 15mg/kg/일 을 하루 8시간 간격으로 나눠서, 5일 (심한 경우 7~10일)
    • > 12세 : 125mg×4/일, 5일 (심한 경우 7~10일)

기타

각막이나 안구 표면의 합병증은 각각의 상황에 따라 치료한다. 각막 부작용은 대개 숙주의 염증 반응, 면역 반응, 혈관염 등에 의해 발생한다. 각막의 초기 병변인 점상 각막염이나 거짓가지모양 궤양은 상피 바이러스의 증식과 관련 있으므로 국소 항바이러스 제제를 사용하는 것이 좋다. 국소 스테로이드는 혈관염, 염증과 면역 반응, 특히 각막포도막염, 원반 각막염, 공각막염, 기질 각막염, 상공막염 그리고 섬유주염을 조절하는 데 도움이 된다. 역으로, 이러한 약물은 매우 조심하여 사용해야 치료 기간이 길어지거나 재발하지 않는다. 일반적으로 전신 스테로이드는 항바이러스 제제와 같이 유리체염, 망막염, 시신경염, 급성 망막 괴사 등이 같이 있는 경우에 사용한다.

신경영양 각막염은 수술치료에 의존하며, 약물 치료로는 보존제가 없는 인공눈물이나 안연고를 같이 사용하는 것이 권장된다 2차 감염을 막기 위해 항생제 안연고를 사용할 수 있으나 국소 사이클로스포린의 경우 면역 저하 상태의 숙주에서의 2차 감염을 항상 염두에 두어야 한다.

수술 치료

회복되지 않는 각막의 상처, 용해 그리고 천공을 치료하기 위해 시행한다. 덜 심한 노출 각막염은 눈꺼풀 재건술이나 보툴리눔 (보톡스) 유발 눈꺼풀 처짐을 시행할 수 있다. 눈꺼풀 봉합술은 아물지 않는 각막 표면의 상처 치료에 아직도 널리 이용되고 있으며, 접합제, 테이프, 띠 (strip) 등이 보조적으로 이용된다.

각막 천공의 경우 크기가 작으면 치료 콘택트렌즈나 각막편 이식 혹은 치료 목적의 각막 이식을 생각해볼 수 있다. DALK나 전층 각막이식 (PKP) 등도 사용될 수 있다. 대개 대상포진 눈감염에 있어서 전층 각막 이식 등의 치료는 시력과 관계 없이 수복적 (tectonic) 으로 치료한 경우가 많았으나, 최근의 보고에 의하면 시력 재활을 통해 좋은 시력과 함께 각막이 잘 유지되는 경우도 많다고 한다. Reed 퉁은 대상포진. 안병증으로 인해 PKP을 받은 환자 12명을 3년간 관찰한 결과

참고

  1. ↑ Harding SP et al. Natural history of HZO : predictors of postherpetic neuralgia and ocular involvement. BJO. 1987 May;71(5):353-8. 연결
  2. ↑ Liesegang TJ. HZV infection. Curr Opin Ophthalmol. 2004 Dec;15(6):531-6. 연결
  3. ↑ Marsh RJ. Herpes zoster keratitis. Trans Ophthalmol Soc U K (1962). 1973;93(0):181-92. 연결
  4. ↑ Marsh RJ et al. Ophthalmic herpes zoster. Eye (Lond). 1993;7 (Pt 3):350-70. 연결
  5. ↑ 5.0 5.1 Cobo LM. Corneal complications of HZO. Prevention and treatment. Cornea. 1988;7(1):50-6. 연결
  6. ↑ Edgerton AE. HZO : Report of Cases and a Review of the Literature. Trans Am Ophthalmol Soc. 1942;40:390-439. 연결
  7. ↑ Nikkels AF et al. Oral antivirals revisited in the treatment of herpes zoster : what do they accomplish? Am J Clin Dermatol. 2002;3(9):591-8. 연결
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