보그트-고야나기-하라다 병

여러분의 안과학 사전, 아이누리!
둘러보기로 이동 검색으로 이동

보그트-고야나기-하라다 병 (Vogt-Koyanagi-Harada disease; Harada disease; VKH)[1] 은 눈 뿐 아니라 귀, 피부 및 뇌막을 침범하는 질환으로서, 일반적으로 양측성 육아성 전체 포도막염으로 나타난다[2].

역사

안구 염증과 연관된 백모증은 1906년에 Vogt[3]에 의해 보고되었으며, 1926년 Harada[4]는 뇌척수액 백혈구 증가증과 동반된 삼출 망막박리를 가진 후포도막염 환자를 기술하였다. 이후 1929년 Koyanagi[5]는 양측성 만성 홍채섬모체염(iridocyclitis), 피부의 반점형 탈색소, 반점형 모발 손실과 모발 탈색, 특히 속눈썹부위의 탈색증을 가진 6명의 환자들을 보고하였다. 이러한 일련의 소견들은 백모증, 백반증, 탈모 및 청각 이상을 동반한 포도막염으로 명명되었다가 후에 여러 학자들이 보그트 (Vogt), 고야나기 (Koyanagi) 및 하라다 (Harada) 가 발견한 소견들을 통합하고 이런 과정들은 동일한 질병의 연속된 상태를 나타낸다고 제안하였고[6], 그 후로 보그트-고야나기-하라다 증후군으로 알려지게 되었다.

역학

발병률은 다양하게 나타나는데, 미국에서는 모든 의뢰된 포도막염 환자의 1~4% 정도이며, 일본에서는 6.7%에 이른다[7]. 아시아인, 히스패닉계 인도인과 같은 피부색이 짙은 인종에 더 많이 발생하며. 대부분의 연구들이 남성보다 여 성에서 더 흔하게 발생한다고 보고하였으나 일본의 조사 에서는 여성에서 높은 발병률이 나타나지 않았다[8]. 발생 연령은 주로 10대에서 40대 사이의 연령층이나, 소아에서의 발생도 보고되었다.

원인

원인은 불명이나 HLA-DR4 및 DRB1*0405와의 연관성이 보고되어 있다. 색소세포에 대한 자가 면역 질환으로서 말초 혈액에 색소세포에 대한 세포 독성 CD4 및 CD8 세포가 증가되어 있다. interferon-γ와 IL-17의 발현 증가를 바탕으로 T helper 1 세포와 17 세포의 연관성이 확인되었으며, 이 결과는 면역 억제제를 사용하는 근거가 된다.

조직 병리

포도막을 침범하는 비괴사성 미만성 육아종 염증 반응이다. 육아종의 형성이 이 질환의 일차적인 특징이지만, 조직병리학적 변화는 질병의 단계에 따라 다양하게 나타 난다[9]. 포도막은 림프구와 대식세포의 미만성 침윤에 의해 두꺼워지고, 멜라닌 과립을 포함하는 상피양세포(epithelioid cell) 및 다핵성 거대세포 (multinucleated giant cell) 도 혼재되어 나타난다. 감각신경망막은 RPE로부터 박리되고, 망막하 공간에 단백질 농도가 높은 삼출액이 고인다. 상피양 조직세포 (epitheloid histiocyte) 들이 RPE와 국소적으로 혼합되어 생기는 Dalen-Fuchs 결절은 브루크막과 RPE 사이에 위치 한다[10]. 회복기에는 맥락막의 멜라닌세포 수가 감소하고 점차 사라지게 되며, 결국 저녁노을 양상의 안저 를 초래한다. 만성기에 아래쪽 주변부 망막에서 관찰되는 많은 수의 타원형 또는 원형의 국소적 황색 병변들은 조직학적으로 RPE의 국소적 소실 및 맥락망막 유착의 형성을 보인다. 오랜 기간 지속된 만성 재발기에서는 RPE와 감각신경망막이 퇴행성 변화를 보이며, RPE는 과증식 또는 섬유화 되거나 망막하 신생혈관이 발생할 수 있다.

임상 양상

전형적 임상적 양상은 삼출 망막박리 등의 양측성 전체 포도막염, 두통 및 뇌척수액 혈구 증가증을 동반하는 뇌수막증, 이명 또는 청력 상실, 그리고 탈모, 백모증, 백반증과 같은 피부 변화이다. 그러나 모든 피부 변화는 발병 직후 초기에는 거의 보이지 않으며, 이러한 임상적 소견들은 질병의 진행 단계와 약물 치료 효과에 따라 다하게 나타난다.

전구기 (prodromal stage)

전구기에 나타나는 초기 증상들은 감기와 같은 바이러스 성 질환에서 나타나는 것과 유사한 비특이적 양상들을 포 함한다. 두통, 구토, 어지러움, 발열, 안와 부위의 통증 및 뇌수막증의 증상들이 발생하며 단 며칠 동안만 지속될 수 있다. 빛에 대한 과민성과 눈물 흘림이 위의 증상들에 이어 1~2일간 생길 수 있으며 뇌신경 마비 및 시신경염과 같은 신경학적 징후들도 발생할 수 있다. 이 시기의 뇌척수액 분석에서는 대개 백혈구 증가증을 보인다.

급성 포도막염기 (acute uveitic stage)

전구기에 이어 나타나며 양쪽 눈의 시력저하가 발생한다. 한쪽 눈에 먼저 증상이 나타난 경우 며칠 후 다른 눈에도 증세가 발생호데,，이과한 경우에도 주와 깊은 검사로 양 안의 후포도막염을 확인할 수 있다. 포도막염의 양상은 시 신경유두 주변부 맥락망막층의 융기를 동반한 후부 맥락 막의 두꺼워짐, 다발성 장액망막박리, 시신경유두의 충혈 및 부종으로 나타난다.

드물게 장액 망막박리 없이 시신경 유두의 충혈과 부종 만으로 발현될 수 있으며, 이러한 환자들은 여자, 고령인 경우가 많고 전형적인 VKH병의 양상을 보이는 환자들보다 만성적 경과로 진행될 가능성이 더 높다[11].

초음파 검사로 두꺼워진 맥락막을 확인할 수 있다. 다발성 맥락막 염증에 의한 망막 색소상피의 변화는 FA로 쉽게 관찰되며, 이는 검사 초기에 저형광 반점을 보이고 이어 여러 부위에서의 국소적 누출과 후기에는 망막하의 축적이 확인된다. ICGA는 맥락막의 염증성 변화를 평가하는 데 유용한데, 검사 초기에 맥락막 기질내 혈관들의 과형광과 맥락막 내부의 저형광성 어두운 반점들이 보이며, 중기 이후 혈관 누출에 의한 맥락막내 과형광이 보인다[12].

염증은 결국 미만성으로 진행하여 전방 내에 염증 세포의 출현과 방수 흐림을 보이면서 전안부로 확산된다. 굳기름 각막 침착물과 홍채 표면 및 동공 가장자리에 작은 결절들이 관찰될 수 있으나 흔한 소견은 아니다. 그러나 이러한 전안부의 염증성 변화들은 만성 재발기에서는 더 흔하게 발생한다. 섬모체와 맥락 막 내의 염증성 침착물은 수정체-홍채 가로막의 전방 편위를 일으켜 급성 폐쇄각 녹내장 이나 윤상 맥락막 박리를 초래할 수 있다[13]. 이러한 안구내 변화들은 전형적으로 양쪽에 나타나지만, 드물게 한쪽 눈에 국한되어 진행될 수 있다[14].

만성 포도막염기 (chronic uveitic stage)

회복기 (convalescent stage) 라고도 하고 급성 포도막염기 이후 몇 주 후에 발생하며 백반증, 백모증 및 맥락막 색소 소실의 진행이 특징이다. 스기우라 징 후 (Sugiura's sign) 로 알려진 각막윤부 주위 백반증 (perilimbal vitiligo) 은 아시아인과 같이 각막윤부에 있는 보크트의 울타리배열 (palisade of Vogt) 에 멜라닌증을 가진 환자들에서 발생할수 있다.

맥락막의 색소 소실은 급성 포도막염기 이후 몇 개월 뒤에 나타나며, 특징적인 시신경 유두 창백과 밝은 붉은색 오렌지색의 맥락막을 가진 저녁노을 안저의 발생으로 이어진다. 시신경유두 곁부위 (juxtapapillary area) 는 뚜렷한 색소 소실을 보이게 되고, 안저의 아래쪽 중간 주변부에 크기가 작고 노란색의 잘 경계 지어진 맥락망막 위축 부위들이 나타난다. 이 회복기는 수개월 동안 지속될 수 있다.

만성 재발기 (chronic recurrent stage)

만성 재발기에는 약한 강도의 잔여 전체 포도막염과 급성 육아종성 앞포도막염이 간헐적으로 악화되는 양상이 나타난다. 삼출 망막박리를 동반하는 후포도막염의 재발은 흔하지 않다. 앞포도막염은 국소 및 전신 스테로이드 치료에 잘 반응하지 않는 경우가 있으며 홍채 결절이 동반될 수 있다. 이 시기에 만성적인 염증의 합병증으로 가장 큰 시력 손상을 유발하는 것은 망막하 신생혈관막의 발생이다[15]. 후낭하 백내장, 폐쇄각 및 개방각 녹내장, 홍채후 유착과 같은 합병증도 발생할 수 있으며 반복적인 안구내 염증의 재발은 광범위한 맥락망막 위축을 유발하게 된다.

진단 기준

미국 포도막염 학회 (AUS, 1978)

  • 안구 외상 또는 눈 수술 병력의 부재
  • 다음 4가지 증상 중 최소한 3개 이상 존재
    • 양측성 만성 홍채섬모체염
    • 삼출 망막박리, 불완전형 (forme fruste) 삼출 망막박리, 시신경 유두 충혈 (disc hyperemia) 또는 시신경 부종 및 저녁노을 안저를 포함하는 후포도막염
    • 이명, 목 경직, 뇌신경이나 중추신경계 질환 또는 뇌척수액 백혈구 증가증 등의 신경학적 증상
    • 탈모, 백모증 또는 백반증의 피부소견

VKH병 국제 워크샵 (2001)

VKH병은 임상경과에 따라 매우 다양한 증상들이 나타나므로, 일부 환자에서는 미국 포도막염 학회의 기준에 따라 진단하기 위해 필요한 소견들이 초기에 나타나지 않는 경우가 있다. 이에 VKH병이 신체 여러 기관계통을 침범하며 질병 초기와 후기에 서로 다른 안구 증상들을 나타내는 것을 반영하기 위하여 다양한 단계에서의 임상 양상들을 포함하는 개정 진단 기준을 제시하였다.

완전형

  • 양측 안구 침범
    • 질환의 초기 소견
      • 1. 미만성 맥락막염의 증거로 다음 중 하나가 존재 (앞포도막염, 유리체 염증 반응 또는 시신경유두충혈의 동반 또는 동반 없이)
        • a. 국소적 망막하액, 또는
        • b. 수포성 장액 망막박리
      • 2. 안저 소견이 불명확한 경우에는 아래 두 소견이 모두 추가적으로 존재
        • a. FA에서 국소적 맥락막 관류 지연, 다발성 점상 누출, 큰 판상 과형광, 망막하 고임, 시신경 염색 (발현 순서대로 나열됨)
        • b. 초음파에서 후공막염의 증거 없이 전반적인 맥락막 두꺼워짐
    • 질환의 후기 소견
      • 1. 과거에 1a의 소견들이 있었다는 것을 보여주는 병력이 있으면서 아래의 2 와 3 이 모두 있던가 또는 3 의 속녀이 여러가지가 있음
      • 2. 눈의 탈색소 변화 (아래 둘 중 하나)
        • a. 저녁 노을 안저, 또는
        • b. 스기우라 징후
      • 3. 다른 안과적 징후
        • a. 동전모양 맥락망막 탈색소 반흔, 또는
        • b. 망막 색소상피 뭉침 그리고/또는 이동, 또는
        • c. 재발성 또는 만성 앞포도막염
  • 신경학적, 청각 소견 (검사 시점에는 증상이 해소되었을 수 있음)
    • 뇌수막 자극 증상 (meningismus), 또는
    • 이명, 또는
    • 뇌척수액 혈구 증가증
  • 피부 소견 (중추신경계 또는 안구 증상의 발생 이후)
    • 탈모, 또는
    • 백모증, 또는
    • 백반증

불완전형 (1 이 있으면서 2 또는 3 이 있어야 함)

  1. 완전형의 정의에 따른 양측 안구침범
  2. 완전형의 정의에 따른 신경학적, 청각 소견
  3. 완전형의 정의에 따른 피부 소견

추정형

  • 완전형 정의에 따른 양측 안구 침범만 존재

감별 진단

매독, 결핵, 교감 안염, 급성 후부 다발성 판모양 색소상피증 (APMPPE), 눈 사르코이드증, 림프종, 뒤공막염, 맥락막 삼출 증후군 및 기타 다른 원인의 장액 망막 박리 등을 포함한다.

치료

스테로이드

전신 스테로이드를 조기 에 적극적으로 사용하고 이후 3-6개월에 걸쳐 천천히 용량을 감량하며 투약을 지속하는 방법이 안구내 염증을 억제하고 합병증의 발생을 예방하는 최적의 치료법이다.1 이런 치료법은 만성 재발기 로의 진행을 방지하며 또한 안구외적 증상의 발생 및 심각성을 감소시킬 수 있다. 만일 전신 스테로이드의 감량 이후 안구염증이 재발한다면, 그것은 스테로이드의 감량을 너무 빠르게 진행하였다는 것을 의미할 수 있으며, 이러한 재발은 이후 스테로이드에 대한 저항성을 증가시키고 염증 조절을 위해 일반적으로 면역억제제나 세포 독성 제제의 사용을 필요로 하게 한다. 전방 내에 염증세포의 침윤이 있는 환자들은 섬모체 경련을 감소시키고 홍채후유착 형성을 예방하기 위해 국소 스테로이드와 조절 마비제의 사용이 필요하다.

고용량의 경구 스테로이드제인 프레드니손 (prednisone) 을 1~2 mg/kg/d 투여하거나, 200mg/d 의 메틸프레드니솔론 (methylprednisolone) 을 3일간 정맥내 투약하고 이어서 고용량의 스테로이드를 경구 투여하며 천천히 감량을 진행하는 것이 주된 치료 방법이다. 정맥 내스테로이드 용량을 하루 1g 까지 늘여 3일 동안 투여한 후 천천히 감량해 나가는 펄스 치료법도 사용된다. 스테로이드 투여 시에는 발생 가능한 위험성과 부작용에 대해 항상 세심한 주의가 요구된다. 스테로이드의 전신적 투약 경로로 경구 또는 정맥내 주사 중에서, 국제 VKH 연구 그룹 (International VKH Study Group) 은 투약 경로는 시력 결과 및 시력에 영향을 미치는 중대한 합병증의 발생 모두에 있어 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 보고하였다.

Fluocinolone acetonide 유리체내 삽입물과 같이 안구 내에서 서서히 방출되는 스테로이드 제제들이 만성기의 환자들에서 안구내 염증을 조절하고 전신 스테로이드나 면역 억제제에 대한 의존성을 감소시킬 수 있음도 보고되었다.

면역 조절제

대부분의 경우 초기 포도막염의 발생은 정맥내 또는 경구 스테로이드로 성공적으로 치료될 수 있지만, 일부 환자들은 cyclosporine, methotrexate, 또는 mycophenolate mofetil 등의 부가적인 면역 조절제를 필요로 한다. 반면에 염증이 재발한 경우에는 전신 스테로이드 치료에 잘 반응하지 않게 된다. 이런 환자들은 테논낭하 TA 주사에 일시적인 초기 반응을 보이기도 하나, 결국 대부분 면역 조절제 치료가 요구된다[16].

안구내 염증이 스테로이드치료에 저항성을 나타내거나 환자가 장기간의 스테로이드 사용에 따른 부작용을 경험 하는 경우에 일반적으로 2.5~5 mg/kg/d 의 cyclosporine 투여가 선호된다. 최근에는 생물학적 제제로 TNF-α (항종양괴사인자) 항체인 infliximab 과 hadalimumab의 사용도 VKH 병의 치료에 보고되었다[17].

이러한 면역억제제와 생물학적 제제의 투여 시에는 세심한 치료 전 검사와 함께 치료와 관련되어 나타날 수 있 는 모든 부작용에 대하여 경과 관찰 기간 동안 주의 깊은 후속 평가가 필요하다.

합병증

101명의 환자을 대상으로 한 후향적 연구 결과에 의하면, 전체 연구 대상안의 51% 에서 한 가지 이상의 합병 증이 발생하였으며, 백내장 (42%), 녹내장 (27%)，맥락막 신생혈관 (11%), 망막하 섬유증 (6%) 의 순으로 흔하게 나타났다. 이러한 합병증은 유병 기간이 길고 잦은 재발 회수를 보였던 환자들에서 더 많이 발생하였다.

  • 백내장 : 수술은 안구내 염증이 완전히 호전된 후 시행하여야 하며, 심한 유리체 혼탁이나 부유물이 있는 환자들에 서는 백내장 수술과 유리체 절제술을 동시에 시행하여야 하는 경우도 있다.
  • 녹내장 : 주변 홍채앞 유착이나 홍채후 유착에 의해 전방각 폐쇄가 진행하여 녹내장이 발생할수 있으며，지속적인 안압 상승은 약물 치료로 조절될 수도 있으나 많은 환자들에서 섬유주 절제술이나 밸브 삽입술과 같은 수술적 치료를 필요로 하게 된다.
  • 맥락막 신생혈관 : 만성적으로 재발하는 앞포도막염과 안저의 색소이상이 CNV 발생의 위험과 연관되며, 발생 시 anti-VEGF 제제의 유리체내 주입술을 통하여 치료한다.

예후 및 합병증

초기 시력이 좋은 경우 최종 시력이 더 양호하였으며, 고령에서 발생한 경우에는 시력 예후가 좋지 않은 것으로 나타났다[18]. 일반적으로 초기에 고용량의 전신 스테로이드 투여를 시작하여 충분한 기간에 걸쳐 서서히 감량하는 방법으로 치료받은 환자들은 대개 양호한 시력 예후를 갖는다. 평균적으로 4~6개월 정도의 치료를 필요로 하며, 이러한 치료를 받은 환자들의 2/3 이상에서 0.5 이상의 시력을 유지한다.

참고

  1. ↑ 망막 5판, 2021 (한국 망막 학회, 진기획)
  2. ↑ Moorthy RS et al. VKH syndrome. Surv Ophthalmol. 1995 Jan-Feb;39(4):265-92. 연결
  3. ↑ Vogt A. Friihzeitiges ergrauen der zilien und bemerkungen uber den sogenannten plotzlichen eintritt dieserveranderung. Klim Monatsbl Augenheilkd 1906;44:228-42.
  4. ↑ Harada E. Beitrag zur klinischen kenntnis von nichteitriger choroiditis (chroiditis diffusa acuta). Acta Soc Ophthalmol Jpn 1926;30:356-78.
  5. ↑ Koyanagi Y. Dysakusis, alopecia und poliosis bei schwerter uveitis nichttraumatischen ursprungs. Klin Monatsbl Augen­ heilkd 1929;82:194-211.
  6. ↑ Snyder DA et al. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. AJO. 1980 Jul;90(1):69-75. 연결
  7. ↑ Goto H et al. Epidemiological survey of intraocular inflammation in Japan. Jpn J Ophthalmol. 2007 Jan-Feb;51(1):41-4. 연결
  8. ↑ Shimizu K. Harada's, Behcet's, Vogt-Koyanagi syndromes : are they clinical entities? Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1973 May-Jun;77(3):OP281-90. 연결
  9. ↑ Keino H et al. Sunset glow fundus in VKH disease with or without chronic ocular inflammation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002 Oct;240(10):878-82. 연결
  10. ↑ Inomata H et al. Depigmented atrophic lesions in sunset glow fundi of VKH disease. AJO. 2001 May;131(5):607-14. 연결
  11. ↑ Okunuki Y et al. Differences in the clinical features of 2 types of VKH disease : SRD and optic disc swelling. Jpn J Ophthalmol. 2015 Mar;59(2):103-8. 연결
  12. ↑ Herbort CP et al. ICGA in VKH disease : angiographic signs and utility in patient FU. Int Ophthalmol. 2007 Apr-Jun;27(2-3):173-82. 연결
  13. ↑ Kawano Y et al. UBM analysis of transient shallow AC in VKH syndrome. AJO. 1996 Jun;121(6):720-3. 연결
  14. ↑ Usui Y et al. Presumed VKH disease with unilateral ocular involvement : report of 3 cases. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009 Aug;247(8):1127-32. 연결
  15. ↑ Moorthy RS et al. Subretinal neovascular membranes in VKH syndrome. AJO. 1993 Aug 15;116(2):164-70. 연결
  16. ↑ Bykhovskaya I et al. VKH disease: clinical outcomes. AJO. 2005 Oct;140(4):674-8. 연결
  17. ↑ Wang Y et al. Infliximab therapy for 2 patients with VKH syndrome. Ocul Immunol Inflamm. 2008 Jul-Aug;16(4):167-71. 연결
  18. ↑ Read RW et al. Complications and prognostic factors in VKH disease. AJO. 2001 May;131(5):599-606. 연결
원본 주소 "https://oph.kr/index.php?title=보그트-고야나기-하라다_병&oldid=6788"