비결핵 마이코박테리아 각막염

비결핵 마이코박테리아 각막염 (nontuberculous mycobacterial keratitis; NTMK) 은 비정형 (atypical) 마이코박테리아 각막염이라고도 하며, 1965년에 Mycobacterium fortuitum에 의한 속발 각막염이 보고된 후 많은 사례들이 발표되었지만, 미생물 각막염의 *1%를 차지하여 흔하지는 않은 것으로 생각되어 왔다. 하지만 라식과 같은 굴절 교정 수술이 일반화되면서 수술 후에 생기는 미생물 각막염의 주요 병원체로 부상하게 되었다.

역학

각막 외상이나 수술 후 1~14주에 지연되어 발현되는 것이 특징이다.

위험 인자

• 라식 (LASIK) : 최근의 가장 큰 위험 요인이다. 전체적으로 라식 후 미생물 각막염의 발생율은 낮지만 NTM은 라식 후 각막염에서 높은 비중을 차지하고 있으며, 이 중 M. chelonae에 의한 각막염이 가장 많다고 보고되고 있다. 감염은 일반적으로 라식 과정에서 각막 기질이 직접 노출되고 수술 후 피판이 존재하여 항생제 침투가 어려워서 생기는 경우가 많다. 즉 감염은 라식, 과도한 외과적 피판 조작, 상피 손상, 상피 안내 증식을 치료하기 위해 피판을 들어올리는 경우, 방사상 각막 절개술[/a] 등으로 인해 생긴다. 또한 미세 각막 절개도로 인해 감염될 수도 있지만, 국내에서 보고된 것처럼 펨토초 레이저를 이용한 라식 이후에도 M. abscessus에 감염될 수 있다고 알려져 있다. 한 보고에서는 평형 염액을 냉각시키기 위한 냉각수에서 NTM이 검출되었고, 미세 각막 절개도 소독에 사용된 물에서도 NTM이 확인되었다. 이러한 사례들로부터 NTM 각막염이 라식 이후에 유행성으로 일어날 수 있으며 이를 철저히 평가해야 한다는 점이 강조되고 있다.
• 스테로이드 점안약 : NTM 각막염 증례들의 일관적인 특징은 감염 발생 전이나 감염 중에 스테로이드 점안약을 사용했다는 점이다. M. fortuitum 각막염의 동물 모델에서 토끼의 각막에 세균을 주입하면 초기에 각막 기질 내 육아종성 염증 및 급만성의 혼합성 염증이 나타났으나 3~4주 후에 활성 감염과 미생물이 발견되지 않았다. 그러나 methylprednisolone을 결막하로 접종한 토끼에서는 각막 기질 내 육아종성 염증이 나타나지는 않았으나 무통 각막 궤양과 천천히 확대되는 위성 병변이 나타났고 4주 후에도 급성 염증과 미생물이 발견되었다. 임상적으로도 이와 비슷하게 스테로이드를 점안하지 않았던 환자들에서는 NTM이 적게 발견되었고, 스테로이드를 점안한 환자들에서는 염증성 세포 반응이 적었으나 수많은 NTM이 발견되었다. 이로 미루어볼 때 스테로이드 점안약은 NTM의 증식을 촉진하고 만성 감염을 일으킨다고 볼 수 있다.

감별 진단

• 광범위 절편 사이 각막염 (DLK) : 구분하는 것은 쉽지 않지만, 스테로이드가 DLK 치료에 중요한 부분이며 동시에 NTM 각막염을 악화시킬 수 있다는 이유 때문에 매우 중요하다. DLK의 경우 침윤이 항상 경계면에 국한되는 반면, NTM 각막염은 앞쪽이나 뒤쪽 각막 실질까지 퍼지는 양상이 자주 나타난다. 또한 DLK가 NTM 각막염보다 수술 후 더 빨리 발생한다는 임상 양상도 감별 진단에 도움이 될 수 있다.
• 진균 각막염
• 감염 결정 각막병증

약물 치료

• aminoglycoside (amikacin, tobramycin) : 살균성이며 선택적으로 세균의 30S와 50S 리보솜에 붙어 단백질 합성을 억제한다.

1. amikacin : 8mg/ml(0.8%)에서 50mg/ml(5%) 농도가 주로 사용되는데, 100mg/ml까지 사용해도 치료에 실패한 경우가 보고된 바 있다. 정상 상피를 침투하는 능력이 떨어지고, 각막 표면에 심한 독성을 나타낼 수도 있다. 지금까지 amikacin을 단독으로 사용한 경우 30~40%의 치료 성공율을 보였다.

• clarithromycin (macrolide 계열) : 정균제이지만 농도 및 유기체의 종류, 접종 크기에 따라 살균 효과를 나타낼 수 있다. NTM 각막염을 치료할 때 점안약과 경구약을 둘 다 사용할 수 있지만, 점안약은 상용화된 것이 없기 때문에 경구 약물로 만들어야 한다. 토끼 모델에서 1~4%의 clarithromycin 점안약을 2시간마다 12시간 동안 점안한 후 치료 효과 농도에 도달했다는 보고가 있고, M. chelonae의 생체 외 실험에서는 azithromycin보다 나은 효과를 보였다고 한다. 또한 M. fortuitum과 fluoroquinolone에 저항을 나타내는 M. chelonae 모두에 효과적인 유일한 약물이라고 보고되었다. 그러나 점안약은 자극이 심해 임상적으로 사용하기 힘들고, 경구 투여하는 경우 조직에서 2~20배의 혈청 농도를 얻을 수 있기 때문에 전신 투여를 시도하는 것이 좋다.
• 경구 doxycycline (100mg, 1일 2회) : 단독으로도 효과를 나타내지만, amikacin 점안약, 4세대 fluoroquinolone 점안약과 함께 사용하였을 때 치료 효과가 있다는 보고도 있다.
• azithromycin 2mg/ml 점안약 (2세대 macrolide) : amikacin, ciprofloxacin 점안약, 경구용 clarithromycin과 함께 사용하여 라식 후 발생한 M. chelonae 각막염에 효과를 나타냈다고 보고했다. clarithromycin 점안약보다 자극감이 적어 좋은 적응도를 보였으나 단일 요법으로는 쓰이지 않으며 효과가 아직 정립되지 않았다.
• fluoroquinolone : 상용화된 점안약 중 유일하게 mycobacteria 치료 효과가 있다. 그러나 각 종류에 따라 생체 외 실험에서 민감도가 다양하게 나타난다.

1. ciprofloxacin : 임상적, 생체 외 실험에서 M. chelonae보다 M. fortuitum에 더 나은 효과를 보였고, M. chelonae의 대부분은 amikacin에 감수성이 있으나 ciprofloxacin에 저항성이 있었다고 한다.
2. gatifloxacin, moxifloxacin (4세대) : 빠르게 자라는 NTM에 대하여 ciprofloxacin보다 생체 외 실험에서 더 나은 효과를 보였으며, M. chelonae 각막염의 토끼 모델에서는 ciprofloxacin보다 gatifloxacin이 더 나은 치료 효과를 보였다.

• 스테로이드 : NTM 각막염의 원인이 되며, 각막염 진단 후 점안 스테로이드를 사용하면 그렇지 않을 때보다 치료에 실패하는 경향이 있다. 활성화 상태의 감염에 추천되지 않으며, 거의 회복되는 양상을 보일 때도 조심스럽게 사용해야 한다.