레이저 홍채 절개술: 두 판 사이의 차이
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'''레이저 홍채 절개술 (laser iridotomy; LI)'''{{녹내장}} 은 동공 차단으로 인한 모든 폐쇄각 혹은 폐쇄각 녹내장의 일차적인 시술 방법이다. 안전하고 효율적이며 외과적 홍채 절제술보다 후유증이 적으면서 동일한 치료 효과를 얻을 수 있어서 이를 대체할 수 있는 우수한 시술 방법이다. 예방적 레이저 홍채절개술은 폐쇄각 녹내장의 급성 발작이 있으면 반대편 눈의 경우 5년 이내에 약 50~75%에서 급성 발작이 생길 수 있으므로 급성 발작이 있던 반대편 눈에서 필요하다. 그 밖에 폐쇄 가능 전방각에서 폐쇄각 녹내장의 가족력이 있거나, 정기적인 산동 검사가 필요한 경우, 안과 검사를 정기적으로 시행하기 어려운 경우에 할 수 있다. | |||
== 역사 == | == 역사 == | ||
1956년 Mayer-Schwickerath는 Xenon arc 레이저를 이용하여 처음으로 레이저 홍채 절개술을 하였으나 이 과정에서 각막과 수정체가 열에 의해 손상되었다. 1960년대 여러가지 레이저가 발명되면서 루비 레이저 등으로 홍채 절개술을 하게 되었지만, 아르곤 레이저가 발명된 1970년대에 들어서서야 임상적으로 쓰이게 되었다. 1970년대 중반에는 아르곤 레이저 홍채 절개술(ALI)이 폐쇄각 녹내장의 좋은 방법이라는 여러 보고가 나왔으며, 1970년대 말에는 수술에 의한 홍채 절제술을 대신하는 최상의 치료법이 되었다. 1980년대에는 Nd:YAG 레이저가 많이 쓰여지기 시작하였다. | 1956년 Mayer-Schwickerath는 Xenon arc 레이저를 이용하여 처음으로 레이저 홍채 절개술을 하였으나 이 과정에서 각막과 수정체가 열에 의해 손상되었다. 1960년대 여러가지 레이저가 발명되면서 루비 레이저 등으로 홍채 절개술을 하게 되었지만, 아르곤 레이저가 발명된 1970년대에 들어서서야 임상적으로 쓰이게 되었다. 1970년대 중반에는 아르곤 레이저 홍채 절개술 (ALI) 이 폐쇄각 녹내장의 좋은 방법이라는 여러 보고가 나왔으며<ref name=r2>Abraham RK et al. Outpatient ALI for ACG : a 2y study. ''Trans Sect Ophthalmol Am Acad Ophthalmol Otolaryngol''. 1975 May-Jun;79(3 Pt 2):OP529-37. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1171547/ 연결]</ref><ref name=r3>Anderson DR et al. LI for aphakic pupillary block. ''Arch Ophthalmol''. 1975 May;93(5):343-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1170834/ 연결]</ref><ref>Khuri CH. Argon laser iridectomies. ''AJO''. 1973 Oct;76(4):490-3. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4795523/ 연결]</ref>, 1970년대 말에는 수술에 의한 홍채 절제술을 대신하는 최상의 치료법이 되었다. 1980년대에는 Nd:YAG 레이저가 많이 쓰여지기 시작하였다. | ||
== 효과 == | == 효과 == | ||
폐쇄각 녹내장 환자에서 아르곤 레이저 홍채 절개술 후 31.5%의 환자에서, Nd:YAG 레이저 홍채 절개술 후 36.6%의 환자에서 더 이상의 녹내장 치료가 필요 없었다. 천공 부위가 협착되는 것은 보통 시술 후 3주째인데, 아르곤과 Nd:YAG 레이저를 병용하면 협착이 거의 일어나지 않는다. | 폐쇄각 녹내장 환자에서 아르곤 레이저 홍채 절개술 후 31.5%의 환자에서, Nd:YAG 레이저 홍채 절개술 후 36.6%의 환자에서 더 이상의 녹내장 치료가 필요 없었다. 천공 부위가 협착되는 것은 보통 시술 후 3주째인데, 아르곤과 Nd:YAG 레이저를 병용하면 협착이 거의 일어나지 않는다. | ||
== 장점 == | == 장점 == | ||
* 외래에서 짧은 시간에 쉽게 시술할 수 있고, 보통 한번의 시도로 성공할 수 있으며 한 번에 양안에 시술이 가능하다. 그러나 녹내장으로 심한 시야 손상을 입어 주시점이 침범된 환자는 시술 후 발생되는 약간의 안압 상승에 의해서도 시야 손상이 악화될 위험성이 있기 때문에 입원할 필요가 있고, 쇠약하거나 나이 많은 환자들에게 단기간에 여러 시술을 하는 경우에는 입원이 필요하다. | * 외래에서 짧은 시간에 쉽게 시술할 수 있고, 보통 한번의 시도로 성공할 수 있으며 한 번에 양안에 시술이 가능하다. 그러나 녹내장으로 심한 시야 손상을 입어 주시점이 침범된 환자는 시술 후 발생되는 약간의 안압 상승에 의해서도 시야 손상이 악화될 위험성이 있기 때문에 입원할 필요가 있고, 쇠약하거나 나이 많은 환자들에게 단기간에 여러 시술을 하는 경우에는 입원이 필요하다. | ||
* 수술에 따른 합병증을 피할 수 있고, 결막이 손상되지 않아 추후 녹내장 여과 수술이 필요할 경우에 도움이 되고, 수술적 홍채 절제술을 할 경우 백내장 발생과 진행이 흔하지만, 레이저 홍채 절개술에서는 거의 없다. | * 수술에 따른 합병증을 피할 수 있고, 결막이 손상되지 않아 추후 녹내장 여과 수술이 필요할 경우에 도움이 되고, 수술적 홍채 절제술을 할 경우 백내장 발생과 진행이 흔하지만, 레이저 홍채 절개술에서는 거의 없다<ref name=r5>Quigley HA. LT FU of laser iridotomy. ''Ophthalmology''. 1981 Mar;88(3):218-24. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7231918/ 연결]</ref>. | ||
* 레이저 시술은 전신적인 이유로 수술이 불가능한 환자에서도 가능하며 출혈 가능성이 있는 환자에서 홍채 실질 기질의 혈관이 응고되어 출혈이 발생하는 빈도를 낮출 수 있기 때문에 그 결과가 좋다. | * 레이저 시술은 전신적인 이유로 수술이 불가능한 환자에서도 가능하며 출혈 가능성이 있는 환자에서 홍채 실질 기질의 혈관이 응고되어 출혈이 발생하는 빈도를 낮출 수 있기 때문에 그 결과가 좋다. | ||
== 단점 == | == 단점 == | ||
* 심한 각막 부종 또는 전방이 얕은 환자에게는 시술이 어렵다. 그런 폐쇄각 녹내장의 급성 발작 시 각막 부종이 있어도 아르곤 레이저로 주변 홍채 성형술을 하면 전방각을 넓힐 수 있다. | * 심한 각막 부종 또는 전방이 얕은 환자에게는 시술이 어렵다. 그런 폐쇄각 녹내장의 급성 발작 시 각막 부종이 있어도 아르곤 레이저로 주변 홍채 성형술을 하면 전방각을 넓힐 수 있다. | ||
* 쉽게 홍채가 관통되지 않거나 절개 부위가 막히면 어려 번 시술하는 경우도 있으며, 적지만 합병증은 일어날 수 있으므로 주의해야 한다. | * 쉽게 홍채가 관통되지 않거나 절개 부위가 막히면 어려 번 시술하는 경우도 있으며, 적지만 합병증은 일어날 수 있으므로 주의해야 한다. | ||
* 잘못 시술할 경우 황반 | * 잘못 시술할 경우 황반 손상을 포함한 여러 합병증이 일어날 수 있다. | ||
== 적응증 == | == 적응증 == | ||
홍채 절개가 필요한 대부분의 경우에 쓰이며 상대적 동공 차단으로 생긴 폐쇄각 | 홍채 절개가 필요한 대부분의 경우에 쓰이며 상대적 동공 차단으로 생긴 [[폐쇄각 녹내장]]에서 가장 좋은 방법이다. | ||
* 급성 패쇄각 녹내장 | * 급성 패쇄각 녹내장 | ||
* 주변 홍채앞 유착이 있는 만성 폐쇄각 녹내장 | * 주변 홍채앞 유착이 있는 만성 폐쇄각 녹내장 | ||
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* 녹내장 유발 검사에 양성이면서 전방각이 좁은 경우 | * 녹내장 유발 검사에 양성이면서 전방각이 좁은 경우 | ||
* 함입 전방각경 검사에서 홍채와 섬유주의 접촉이 확인된 경우 | * 함입 전방각경 검사에서 홍채와 섬유주의 접촉이 확인된 경우 | ||
== | |||
== 금기 == | |||
* 전방이 없는 경우 | * 전방이 없는 경우 | ||
* 360˚ 주변 홍채앞 유착이 있는 경우 | * 360˚ 주변 홍채앞 유착이 있는 경우 | ||
* 이차성 유착, 예를 들면 포도막염, 신생혈관 녹내장, 홍채 각막내피 증후군 등에서 전방각이 폐쇄되어 발생한 폐쇄각 녹내장 | * 이차성 유착, 예를 들면 포도막염, 신생혈관 녹내장, 홍채 각막내피 증후군 등에서 전방각이 폐쇄되어 발생한 폐쇄각 녹내장 | ||
* 심한 각막 부종이 있거나, 전방이 매우 얕은 경우 | * 심한 각막 부종이 있거나, 전방이 매우 얕은 경우 | ||
== 시술 전 준비 == | == 시술 전 준비 == | ||
=== 레이저 === | === 레이저 === | ||
초기에는 continuous-wave 아르곤 레이저가 가장 많이 쓰였다. 그 외에도 pulsed 아르곤 레이저와 krypton 레이저도 효과적인 레이저이지만 현재는 pulsed Nd:YAG 레이저가 보편화되면서 가장 널리 쓰이게 되었다. | 초기에는 continuous-wave 아르곤 레이저가 가장 많이 쓰였다<ref name=r2 /><ref name=r3 />. 그 외에도 pulsed 아르곤 레이저와 krypton 레이저도 효과적인 레이저이지만 현재는 pulsed Nd:YAG 레이저가 보편화되면서 가장 널리 쓰이게 되었다<ref>Goldberg MF et al. Histopathological characteristics of Nd-YAG laser iridotomy in the human eye. ''BJO''. 1987 Aug;71(8):623-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3651378/ 연결]</ref><ref>Klapper RM. Q-switched Nd:YAG laser iridotomy. ''Ophthalmology''. 1984 Sep;91(9):1017-21. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6548556/ 연결]</ref>. | ||
=== 렌즈 === | === 렌즈 === | ||
콘택트렌즈는 시술 시 눈꺼풀을 벌리고, 각막 상피세포의 열에 의한 손상을 최소화하고, 안구의 움직임을 어느 정도 억제시키는 역할을 한다. 더욱이 볼록 렌즈 형태인 콘택트렌즈는 홍채에 도달하는 레이저의 에너지 밀도를 높여 효율을 높인다.{{br}}현재 가장 많이 쓰이는 것은 아브라함 (Abraham) 홍채 절개 렌즈인데, 이 렌즈는 콘택트렌즈의 전면에 +66 D 의 편평-볼록 렌즈가 부착되어 있다. 이 렌즈는 각막에서는 레이저광의 직경을 2배로 하여 레이저 에너지 밀도를 1/4로 낮추고, 홍채에서는 직경을 1/2로 줄여 에너지 밀도를 4배로 높이게 된다.{{br}}또 다른 렌즈는 Wise 홍채-동공 조임근 절개 렌즈인데, +103 D 의 광학적 구조가 중심에서 2.5mm 떨어져 있고, 홍채에서의 광응고반을 더 작게 하여 레이저의 강도를 더 높이게 된다. 그 외에 Schirmer 렌즈는 시술하면서 전방각을 볼 수 있다. 모든 시술 시 세극등을 고배율 (보통 40배) 로 맞추는 것이 좋다. | 콘택트렌즈는 시술 시 눈꺼풀을 벌리고, 각막 상피세포의 열에 의한 손상을 최소화하고, 안구의 움직임을 어느 정도 억제시키는 역할을 한다. 더욱이 볼록 렌즈 형태인 콘택트렌즈는 홍채에 도달하는 레이저의 에너지 밀도를 높여 효율을 높인다.{{br}}현재 가장 많이 쓰이는 것은 아브라함 (Abraham) 홍채 절개 렌즈인데, 이 렌즈는 콘택트렌즈의 전면에 +66 D 의 편평-볼록 렌즈가 부착되어 있다. 이 렌즈는 각막에서는 레이저광의 직경을 2배로 하여 레이저 에너지 밀도를 1/4로 낮추고, 홍채에서는 직경을 1/2로 줄여 에너지 밀도를 4배로 높이게 된다.{{br}}또 다른 렌즈는 Wise 홍채-동공 조임근 절개 렌즈인데, +103 D 의 광학적 구조가 중심에서 2.5mm 떨어져 있고, 홍채에서의 광응고반을 더 작게 하여 레이저의 강도를 더 높이게 된다. 그 외에 Schirmer 렌즈는 시술하면서 전방각을 볼 수 있다. 모든 시술 시 세극등을 고배율 (보통 40배) 로 맞추는 것이 좋다. | ||
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폐쇄각 녹내장 환자에서 아르곤 레이저 홍채 절개술 후 31.5%의 환자에서, Nd:YAG 레이저 홍채 절개술 후 36.6%의 환자에서 더 이상 녹내장 치료가 필요 없었다. 레이저 홍채 절개술 후 천공 부위가 협착되는 것은 보통 시술 후 3주째인데, 아르곤과 Nd:YAG 레이저를 병용하면 협착은 거의 일어나지 않는다. | 폐쇄각 녹내장 환자에서 아르곤 레이저 홍채 절개술 후 31.5%의 환자에서, Nd:YAG 레이저 홍채 절개술 후 36.6%의 환자에서 더 이상 녹내장 치료가 필요 없었다. 레이저 홍채 절개술 후 천공 부위가 협착되는 것은 보통 시술 후 3주째인데, 아르곤과 Nd:YAG 레이저를 병용하면 협착은 거의 일어나지 않는다. | ||
== 합병증 == | == 합병증 == | ||
{{ | [[레이저 섬유주 성형술]]처럼 시술 후 일시적 안압 상승과 경도의 앞포도막염이 자주 나타난다. 또다른 합병증은 홍채 절개 부위의 폐쇄, 각막 손상, 전방 출혈, 백내장 발생, 망막 손상 등이 있다. | ||
=== 일시적 안압 상승 === | |||
이것은 아르곤, Nd:YAG 레이저 홍채 절개술 후 초기에 나타나는 심각한 후유증 중 가장 흔히 나타나는 합병증이다. 시술 1시간 후에 안압이 최고로 상승되어 보통 3시간 지속된다. 그 원인은 [[혈액 방수 장벽|혈액-방수 장벽]]이 파괴되면서 prostaglandin과 그 유사 물질이 방수로 분비되고 전방각에 혈장과 섬유소가 침착되기 때문이며, 조직 병리학적 소견을 보면 전방각에 조직 파편이 급속히 축적되어 일시적인 안압 상승을 초래한다. 임상적으로 일시적 안압 상승이 올 가능성은 레이저 조사 횟수보다는 시술에 쓰인 총 레이저 에너지와 상관이 있는 듯하다. 그러나 레이저 시술 후 나타나는 안압 상승은 시술 1시간 전과 시술 직후 1% [[아프라클로니딘|apraclonidine]]을 1방울씩 점안하면 이 합병증을 최소화할 수 있다.{{br}}클로니딘 점안도 효과적이지만, 클로니딘의 para-amino 유도체인 [[아프라클로니딘|apraclonidine]]은 혈액-뇌 장벽을 적게 통과하기 때문에 클로니딘에 비하여 전신적 부작용이 적고 효과가 좋지만 부작용으로 입마름, 수명, 작열감, 결막 창백, 윗눈꺼풀 상승 등이 있다. 함께 쓰이는 [[필로카르핀|pilocarpine]]은 apraclonidine의 효과에 영향을 주지 않는다. | |||
=== 앞포도막염 === | |||
어느 정도의 일시적 홍채염은 시술 후 모든 눈에서 나타나고 이것은 동물 실험 결과 혈액-방수 장벽의 파괴에 따라 나타남이 입증되었다. 시술 후 첫 3~5일간 스테로이드 제제를 국소 점안하면 대부분 치료된다. 그러나 때로는 시술 후 수 주 내지 수 개월까지 심한 염증과 전방 축농이 나타날 수 있고, 일시적 [[낭포 황반 부종]] 등이 발생할 수 있다. | |||
=== 절개 부위의 폐쇄 === | |||
특히 아르곤 레이저 홍채 절개술인 경우 시술 후 첫 수 주 동안 색소와 조직 파편이 축적되어 절개 부위가 막히는 경우가 있다. 그러므로 이 협착을 방지하지 위하여 시술 후 4~6주 동안 계속 [[필로카르핀]]을 점안하는 것이 좋다. 절개 부위가 시술 후 6주 내에 막히면 재시술하여 확장시켜야 한다. 계속해서 절개 부위로 방수가 잘 안 통하고 안압 상승이 지속되지 않으면 4~6주 이후에는 축동제를 끊어도 안전하다. 축동제 사용을 중단한 후 절재 부위가 기능하는지 알기 위해 산동제 유발 검사를 해보는 것이 좋다. Nd:YAG 레이저를 이용한 경우 절개 부위가 폐쇄되는 것은 1%로 매우 드물지만, 만성 포도막염이 있는 경우에는 쉽게 폐쇄된다.{{br}}후에 폐쇄각 녹내장의 발작을 예방하는 데 필요한 홍채 절개 부위의 최소 직경은 아직 불확실하며 환자마다 다르나 보통 최소 150~200㎛ 의 크기가 되어야 한다. 절개 부위가 잘 통하는지는 절개 부위를 통해 수정체 전낭이나 유리체면을 보는 것이 가장 확실한 확인 방법이다. 투과 조명법으로도 확인할 수 있지만 가끔 잘못될 수 있는데 특히 청색 홍채에서 홍채 실질 기질이 그대로 남아 방수가 통과하지 못하는 데도 단지 색소 상피가 이동된 것이 투과 조명 검사, 역반사 조명 검사 시 결손 부위로 보일 수 있어 관통된 것으로 오인할 수 있다. | |||
=== 백내장 === | |||
아르곤 레이저 사용시 절개부위의 뒤쪽에 있는 수정체 전낭에 국소적인 혼탁이 흔히 나타난다. 백내장이 진행되어 시력이 떨어질 수도 있지만, 대부분 진행하지 않으며 백내장이 진행되는 비율은 수술하여 홍채를 절제하는 경우와 비슷하다<ref name=r5 />. ALI 시 레이저 조사 부위가 동공연에 가까울수록 수정체혼탁 발생률이 높고, 백내장의 발생률은 천공의 성공 여부와는 상관이 없다. | |||
Nd:YAG 레이저 시 수정체낭의 손상과 백내장 발생은 드물며，수정체의 변화가 훨씬 적게 발생한다. 동물실험에서 절개부위가 관통된 후 아르곤이나 Nd:YAG 레이저를 추가로 조사하여도 수정체손상은 없었고, 6 mJ 이하의 출력이나 burst당 1~2 pulses 는 수정체에 손상을 입히지 않으나 더 큰 출력이나 burst당 3 pulses는 국소적 손상을 일으킨다. | |||
=== 망막 손상 === | |||
대부분의 연구에서 LI는 시력에 영향을 주지 않는다. 그러나 아르곤 레이저 사용 후 간혹 홍채를 절개한 쪽의 망막이 손상을 받았다는 보고가 있으므로 레이저광을 망막 주변부로 향하면 손상을 최소화할 수 있다. | |||
=== 녹내장 === | |||
PACG 환자에서 LI 후에도 녹내장이 지속되는 경우 (post-iridectomy glaucoma) 는 동공 차단 이외의 또 다른 기전이 복합된 녹내장이다. AACG 환자에서 LI 후 [[악성 녹내장]]이 생기는 경우도 있다. 또한 AACG 환자에서 Nd:YAG LI로 치료한 후에도 녹내장 증상이 재발될 수 있으므로, 재발의 위험성을 알아내기 위해서 지속적인 추적 관찰이 필요하다. | |||
=== 동공 폐쇄 === | |||
드물게 레이저 홍채 절개술 후 색소에 의해 동공 폐쇄가 일어나 시력이 떨어지고 안저 검사가 어려워질 수 있는데 아마도 레이저에 의한 염증과 시술 후 장기적인 축동제 사용이 원인일 듯하다. 따라서 안압 조절을 위해 축동제가 필요한 경우 정기적으로 산동시키는 것이 필요하다. | |||
=== 시력 장애 === | |||
홍채 절개 부위가 윗눈꺼풀에 의해 부분적으로 가려지면 사물이 흐리게 보이거나 선이 보이게 되는데 절개 부위가 완전히 노출되거나 윗눈꺼풀에 의해 완전히 가려지면 잘 나타나지 않는다. 또한 드물게 복시를 호소할 수 있다. 복시는 윗눈꺼풀과 눈물층이 절개 부위로 들어오는 빛을 이등분할 때 나타나게 된다. 윗눈꺼풀에 의해 홍채 절개 부위가 잘 가려져도 복시를 느낄 수 있는데 이는 위눈꺼풀 가장자리의 눈물띠가 만드는 프리즘 효과 때문이다<ref>Weintraub J et al. Blurring after iridotomy. ''Ophthalmology''. 1992 Apr;99(4):479-80. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1584561/ 연결]</ref>. 또 색깔 있는 콘택트렌즈를 쓰면 증상을 없앨 수 있다. | |||
{{참고}} | |||