상공막염: 두 판 사이의 차이

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'''상공막염 (episcleritis)'''{{각막}} 은 눈의 바깥쪽 표면에 일어나는 비교적 경하고 자연 치유되는 질환이다.
'''상공막염 (episcleritis)'''{{각막}} 은 눈의 바깥쪽 표면에 일어나는 비교적 경하고 자연 치유되는 질환이다.
== 역학 ==
== 역학 ==
아주 흔하지 않으며, 증상이 없으면 환자가 병원을 찾지 않는 경우가 많아 실제 발생률을 정확히 알기 어렵다. 최근 연구에 따르면 매년 발생률은 약 0.022~0.041%，유병률은 0.53% 정도로 추정된다<ref>Homayounfar G et al. Incidence of scleritis and episcleritis : results from the Pacific Ocular Inflammation Study. ''AJO''. 2013 Oct;156(4):752-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23891336/ 연결]</ref><ref>Honik G et al. Incidence and prevalence of episcleritis and scleritis in Northern California. ''Cornea''. 2013 Dec;32(12):1562-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24145628/ 연결]</ref>.
아주 흔하지 않으며, 증상이 없으면 환자가 병원을 찾지 않는 경우가 많아 실제 발생률을 정확히 알기 어렵다. 최근 연구에 따르면 매년 발생률은 약 0.022~0.041%, 유병률은 0.53% 정도로 추정된다<ref>Homayounfar G et al. Incidence of scleritis and episcleritis : results from the Pacific Ocular Inflammation Study. ''AJO''. 2013 Oct;156(4):752-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23891336/ 연결]</ref><ref>Honik G et al. Incidence and prevalence of episcleritis and scleritis in Northern California. ''Cornea''. 2013 Dec;32(12):1562-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24145628/ 연결]</ref>. 단순형은 40%가 양안을 침범하나 결절형은 13%가 양안을 침범한다<ref name=r5 />.
 
== 원인 ==
== 원인 ==
성인의 경우 대부분 특발성이나, 26~36% 정도는 전신 질환과 연관되어 있다<ref name=r4>Watson PG et al. Scleritis and episcleritis. ''BJO''. 1976 Mar;60(3):163-91. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1268179/ 연결]</ref><ref name=r5>Sainz de la Maza M et al. Severity of scleritis and episcleritis. ''Ophthalmology''. 1994 Feb;101(2):389-96. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8115160/ 연결]</ref><ref name=r6>Akpek EK et al. Severity of episcleritis and systemic disease association. ''Ophthalmology''. 1999 Apr;106(4):729-31. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10201593/ 연결]</ref>. 5~14%는 아교질 혈관 질환이나 혈관염과 연관 있으며, 그 중 류마티스 관절염이 가장 흔하다. 실제로 [[베게너 육아종증]]이나 [[코간 증후군]] 등의 많은 질환에서 혈관 상태에 대한 징후로 나타난다.
성인의 경우 대부분 특발성이나, 26~36% 정도는 전신 질환과 연관되어 있다<ref name=r4>Watson PG et al. Scleritis and episcleritis. ''BJO''. 1976 Mar;60(3):163-91. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1268179/ 연결]</ref><ref name=r5>Sainz de la Maza M et al. Severity of scleritis and episcleritis. ''Ophthalmology''. 1994 Feb;101(2):389-96. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8115160/ 연결]</ref><ref name=r6>Akpek EK et al. Severity of episcleritis and systemic disease association. ''Ophthalmology''. 1999 Apr;106(4):729-31. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10201593/ 연결]</ref>. 5~14%는 아교질 혈관 질환이나 혈관염과 연관 있으며, 그 중 류마티스 관절염이 가장 흔하다. 실제로 [[베게너 육아종증]]이나 [[코간 증후군]] 등의 많은 질환에서 혈관 상태에 대한 징후로 나타난다<ref name=r6 />.


Alpek 등은 환자의 51%에서 안구 주사 (rosacea), 건성 각결막염, 아토피 각결막염 등의 안질환이 동반되었다고 보고하였.5 환자의 1~4%가 염증 장질환, 특히 크론병과 연관되었고, 아토피 환자의 1~12%가 상공막염과，3-5 환자의 2~7%가 안구 대상포진과 연관되었다고 보고되었다3,4. 공막에 안내 인공수정체를 고정하는 봉합을 한 경우에 상공막염이 발생한 예도 있다.6
Alpek 등은 환자의 51%에서 안구 주사 (rosacea), 건성 각결막염, 아토피 각결막염 등의 안질환이 동반되었다고 보고하였다<ref name=r6 />.  환자의 1~4%가 염증 장질환, 특히 크론병과 연관되었고, 아토피 환자의 1~12%가 상공막염과, 환자의 2~7%가 안구 대상포진과 연관되었다고 보고되었다<ref name=r4 /><ref name=r5 />. 공막에 안내 인공수정체를 고정하는 봉합을 한 경우에 상공막염이 발생한 예도 있다<ref>Leo RJ et al. Episcleritis and secondary glaucoma after transscleral fixation of a PC IOL. ''Arch Ophthalmol''. 1991 May;109(5):617. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2025156/ 연결]</ref>.


5~16세 환아의 상공막염은 진단 당시 67%가 전신 질환과 관련되었다.7 통풍은 상공막염과 관련성이 큰데 상공막염 환자의 11%에서 소변 요산수치가 올라가고 7%가 임상적으로 통풍을 가지고 있다.3 결핵이나 한센
5~16세 환아의 상공막염은 진단 당시 67%가 전신 질환과 관련되었다<ref>Read RW et al. Episcleritis in childhood. ''Ophthalmology''. 1999 Dec;106(12):2377-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10599674/ 연결]</ref>. 통풍은 상공막염과 관련성이 큰데 상공막염 환자의 11%에서 소변 요산 수치가 올라가고 7%가 임상적으로 통풍을 가지고 있다<ref name=r4 />. 결핵이나 한센병, 라임병<ref>Flach AJ et al. Episcleritis, conjunctivitis, and keratitis as ocular manifestations of Lyme disease. ''Ophthalmology''. 1990 Aug;97(8):973-5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2205817/ 연결]</ref>, 브루셀라병<ref>Güngör K et al. Recurrent episcleritis a/w brucellosis. ''Acta Ophthalmol Scand''. 2001 Feb;79(1):76-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11167294/ 연결]</ref>, 볼거리<ref>NORTH DP. Ocular complications of mumps. ''BJO''. 1953 Feb;37(2):99-101. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13032360/ 연결]</ref>, 가시아메바，톡소플라스마<ref>Zimmerman LE. Ocular pathology of toxoplasmosis. Surv Ophthalmol. 1961;6:832-838</ref>, 치쿤구니야 바이러스 (Chikungunya virus)<ref>Mahendradas P, et al. Ocular manifestations a/w chikungunya. ''Ophthalmology''. 2008 Feb;115(2):287-91. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17631967/
병，라임병，브루셀라병，볼거리，가시아메바，톡소플라스마，치쿤구니야 바이러스ChzTam꿍virus 등의 감염 질환과도 연관이 있으며，매독에서도 발생할 수 있다.3, 4’8一14 Topiramate, pamidronate disodium, erlotinib, risedronate 등의 약제 부작용으로도 나타날 수 있으며，15-18 스트레스와 호르몬 변화도 악화 요인으로 언급되나 아직 입증되지 못하였다.
연결]</ref> 등의 감염 질환과도 연관이 있으며, 매독<ref>Wilhelmus KR et al. Syphilitic episcleritis and scleritis. ''AJO''. 1987 Dec 15;104(6):595-7. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3688101/ 연결]</ref>에서도 발생할 수 있다<ref name=r4 /><ref name=r5 /><ref>Foster CS et al. The Sclera. New York : Springer-Verlag; 1994.</ref>. Topiramate<ref>Fraunfelder FW et al. Topiramate-associated acute, bilateral, secondary ACG. ''Ophthalmology''. 2004 Jan;111(1):109-11. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14711721/ 연결]</ref>, pamidronate disodium<ref>Fraunfelder FW et al. Scleritis and other ocular side effects a/w pamidronate disodium. ''AJO''. 2003 Feb;135(2):219-22. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12566027/ 연결]</ref>, erlotinib<ref>Shahrokni A et al. Erlotinib-induced episcleritis in a patient w pancreatic cancer. ''JOP''. 2008 Mar 8;9(2):216-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18326933/ 연결]</ref>, risedronate<ref>Aurich-Barrera B et al. Ophthalmological events in patients receiving risedronate : summary of information gained through FU in a prescription-event monitoring study in England. ''Drug Saf''. 2006;29(2):151-60. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16454542/ 연결]</ref> 등의 약제 부작용으로도 나타날 수 있으며, 스트레스와 호르몬 변화도 악화 요인으로 언급되나 아직 입증되지 못하였다.


== 분류 ==
== 분류 ==
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* 결절형 : 더 서서히 발생하는 것이 특징이다. 증상이 없어 우연히 발견되는 경우가 많으며, 통증이 동반되는 경우 대개 이물감 같은 경한 불편을 느끼는 정도이다. 매우 드물게 심한 통증을 동반하는 경우도 있으나 이 경우는 공막염이 아닌지 의심해봐야 한다. 눈부심을 호소하는 경우도 있으며, 염증이 있는 부위에 국한된 압통이 동반되기도 한다.
* 결절형 : 더 서서히 발생하는 것이 특징이다. 증상이 없어 우연히 발견되는 경우가 많으며, 통증이 동반되는 경우 대개 이물감 같은 경한 불편을 느끼는 정도이다. 매우 드물게 심한 통증을 동반하는 경우도 있으나 이 경우는 공막염이 아닌지 의심해봐야 한다. 눈부심을 호소하는 경우도 있으며, 염증이 있는 부위에 국한된 압통이 동반되기도 한다.


시력은 대개 영향을 받지 않으며, 심한 경우 결막 부종이나 눈꺼풀 부종을 동반하기도 한다. 안구 결막의 충혈은 붉은색을 띠며, 자연광으로 관찰하면 보랏빛이 도는 공막염과 구별할 수 있다. 공막염의 충혈은 전형적으로 눈꺼풀 틈새에 발생한다. 방사상으로 진행되는 표층 상공막 모세혈관망의 혈관은 충혈되어 있지만 정상적인 형태를 유지한다. 만약 정상적인 혈관 구조가 변형된 경우는 공막을 침범한 염증이 있음을 의미한다.
대개 시력에는 영향이 없으며 심한 경우 결막이나 꺼풀 부종을 동반한다<ref name=r19>Watson PG. Diseases of the sclera and episclera In. Tasman W, Jaeger EA, ed. Duane's Chnical Ophthalmology, rev edn. Philadelphia : Lippincott; 1992.</ref><ref name=r20>Lyne AJ et al. Episcleritis and scleritis. a/w connective tissue disease. ''Arch Ophthalmol''. 1968 Aug;80(2):171-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5661881/ 연결]</ref><ref name=r21>Watson PG, Hazleman BL. The Sclera and Systemic disorders. Philadelphia : Saunders; 1976</ref>. 안구결막의 충혈은 붉은색을 띠며, 자연광으로 관찰 시 푸른 빛이 도는 공막염과 구별할 수 있다. 상공막염의 충혈은 전형적으로 눈꺼풀 틈새 사이에 발생한다<ref name=r19 /><ref name=r20 /><ref name=r21 /><ref name=r23>Watson PG. Doyne Memorial Lecture, 1982. The nature and the treatment of scleral inflammation. ''Trans Ophthalmol Soc U K (1962)''. 1982 Jul;102 (pt 2):257-81. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6963521/ 연결]</ref>. 방사상으로 진행되는 상공막 모세혈관망의 혈관은 중혈되어 있지만 정상 형태를 유지한다. 만약 정상 혈관 구조가 변형된 경우 공막을 침범한 염증이 있음을 의미한다.  각막을 보통 침범하지 않으나, 매우 드물게 침범하는 경우 눈물 흘림, 눈부심, 일시적인 시력 저하를 동반할 수 있다.
 
== 진행 양상 ==
두 가지의 전형적인 진행 양상이 있다.
* 증상 발생 후 24시간에 가장 심하고 5~10일간 천천히 호전되며 2~3주 후 완전히 회복되는 양상이다. 이 형태는 재발을 잘해 보고되는 재발률이 60% 정도로 높으며, 처음 발병 후 보통 2개월 내에 재발한다. 3~4년 후 재발 횟수가 줄어들며 3~6년간 재발이 지속된다<ref name=r23 />. 대개 중등도 이상의 심한 임상 양상이 나타나며 전신 질환과 연관이 없는 경우가 대부분이다.
* 두 번째는 이보다 증상이 경하나 더 오래 지속되는 양상으로서, 발병기간에 규칙성이 없고 대개 전신질환과 연관된다.
 
결절형은 단순형보다 증상이 심하고 장기적 경과를 거친다. 결절은 아래쪽의 조직 위로 자유롭게 움직이며 단독으로 나타날 수도 있고 여러 개의 병변이 같이 있을 수도 있다. 결절의 평균 지름은 2~3mm이나 6mm까지 보고된 적이 있다.결절은 2~3일 동안 계속 커지고 평균 4~5주간 지속되나 2개월까지 지속될 수도 있다 상공막염의 결절은 괴사되지는 않는다.
 
같은 위치에서 재발하는 경우 표면 공막충을 변화시킨다. 반복된 재발은 아교질과 탄성조직의 자유로운 배열을 더 규칙적으로 만들어 공막의 투명도가 증가하게 된다. 따라서 아래쪽 포도막 조직의 푸른색이 더 잘 보이게 되며 이를 공막염에서 보이는 공막 얇아짐으로 오인할 수있다.


== 진단 ==
== 진단 ==
혈관 구조 관찰에 도움이 되는 방법은 페닐에프린을 점안하는 것이다.
혈관 구조 관찰에 도움이 되는 방법은 페닐에프린을 점안하는 것이다.
* 2.5% phenylephrine 점안 : 결막의 혈관만 하얗게 되어 더 아래쪽의 혈관을 관찰할 수 있으므로 결막염과 상공막염을 감별할 수 있다.
* 2.5% [[페닐에프린]] 점안 : 결막의 혈관만 수축해 아래쪽 혈관을 관찰하면 [[결막염]]과 상공막염을 감별할 수 있다.
* 10% phenylephrine 점안 : 결막의 혈관 뿐만 아니라 표층 상공막 모세혈관망도 하얗게 되나 심층의 혈관망은 변하지 않으므로 상공막염과 공막염을 감별하는 데 도움이 된다.
* 10% [[페닐에프린]] 점안 : 결막의 혈관 뿐만 아니라 표층 상공막 모세혈관망도 수축되나 심층의 혈관망에는 영향을 미치지 않아 상공막염과 [[공막염]]을 감별하는 데 도움이 된다.
 
가늘고 밝은 세극등 빛을 사용하면 상공막염과 공막염의 결절을 구별하는 데 매우 유용하다. 결절 상공막염에서는 빛의 내반사가 그대로 나타나지만 외반사는 명확히 앞쪽으로 이동되는 반면, 결절 [[공막염]]에서는 두 가지 광선이 모두 앞쪽으로 이동된다.
== 합병증 ==
흔하지 않으나, 재발성인 경우 합병증이 생길 위험이 높아진다. 환자의 11%에서 경한 앞포도막염이 보고되었다<ref>Williamson J. Incidence of eye disease in cases of connective tissue disease. ''Trans Ophthalmol Soc U K (1962)''. 1974 Sep;94(3):742-52. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4534021/ 연결]</ref>. 각막의 변화는 흔하지 않고 경한데 각막 패임이 윤부에 근접한 상공막 결절 옆에 발생할 수 있다. 각막 주변부에 침윤이 발생할 수 있으나 대개 일시적이며 궤양 각막염으로 진행하지는 않는다.
 
== 감별 진단 ==
* [[공막염]] : 매우 드물게 심한 통증이 있다면 공막염이 아닌지 의심해봐야 한다. 눈부심을 호소할 수 있으며 염증 부위에 국한된 압통이 동반되기도 한다<ref name=r4 />. 감염 원인인 경우 화농성 분비물이 나오므로 수성 분비물이 나오는 상공막염과 감별할 수 있다.
* 바이러스 결막염 : 전형적인 수성 분비물로 인해 오진할 수 있지만, 눈꺼풀결막 충혈, 결막 여포, 귓바퀴앞 림프절 비후의 존재로 결막염을 진단할 수 있다.
* 플릭텐 결막염 : 결절형 상공막염과 혼동할 수 있는데, 상공막 결절 위의 결막은 움직이나 플릭텐은 결막 내에 있는 것이 차이점이다.
* 단독 상공막 형질세포종 : 결절형 상공막염으로 잘못 진단될 수 있다.


가늘고 밝은 세극등 빛을 사용하면 상공막염과 공막염의 결절을 구별하는 데 매우 유용하다. 결절 상공막염에서는 빛의 내반사가 그대로 나타나지만 외반사는 명확히 앞쪾으로 이동되는 반면, 결절 [[공막염]]에서는 두 가지 광선이 모두 앞쪽으로 이동된다. 각막을 보통 침범하지 않으나, 매우 드물게 침범하는 경우 눈물 흘림, 눈부심, 일시적인 시력 저하를 동반할 수 있다.<br />&nbsp;&nbsp;상공막염이 명백한 원인 질환 없이 지속적이고 반복적으로 발생하면 전신적인 검사를 시행해야 하며, 특히 아교질 혈관 질환, 염증 질환, 혈관 질환, 아토피 등을 염두에 두고 선별 검사를 시행해야 한다.
상공막염이 명백한 원인 질환 없이 지속적이고 반복적으로 발생하면 전신적인 검사를 시행해야 하며, 특히 아교질 혈관 질환, 염증 질환, 혈관 질환, 아토피 등을 염두에 두고 선별 검사를 시행해야 한다.
{| class='wikitable'
{| class='wikitable'
!재발 상공막염에 시행해야 하는 기초 검사
!재발 상공막염에 시행해야 하는 기초 검사
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|Rheumatoid factor (RF), Antinuclear antibody (ANA), Serum uric acid (UA), Erythrocyte sedimentation rate (ESR), Complete blood count (CBC) with differential, VDRL-FTA, Urinalysis, PPD, Chest X-ray film
| - Rheumatoid factor (RF)<br />- Antinuclear antibody (ANA)<br />- Serum uric acid (UA)<br />- Erythrocyte sedimentation rate (ESR)<br />- Complete blood count (CBC) with differential<br />- VDRL-FTA<br />- Urinalysis<br />- PPD<br />- 흉부 방사선 촬영
|}
|}


== 감별 진단 ==
* 바이러스 결막염 : 전형적인 수성 분비물로 인해 오진할 수 있지만, 눈꺼풀결막 충혈, 결막 여포, 귓바퀴앞 림프절 비후의 존재로 결막염을 진단할 수 있다.
* 플릭텐 결막염 : 결절 상공막염과 혼동할 수 있는데, 상공막 결절 위의 결막은 움직이나 플릭텐은 결막 내에 있는 것이 차이점이다.
* [[공막염]]
* 단독 상공막 형질세포종
== 치료 ==
== 치료 ==
증상이 없는 단순 상공막염의 자연 경과는 대개 치료가 필요 없다. 하지만 심한 경우 조기 치료를 고려해야 하며, 병이 지속되거나 자주 재발하는 경우 또는 결절형인 경우에도 치료가 필요하다. 원인 질환이 있으면 그게 대한 치료를 처음부터 시작해야 하지만, 대부분이 원인 질환이나 악화 요소가 없으므로 경험적으로 치료하게 된다.
증상이 없는 단순 상공막염의 자연 경과는 대개 치료가 필요 없다. 하지만 심한 경우 조기 치료를 고려해야 하며, 병이 지속되거나 자주 재발하는 경우 또는 결절형인 경우에도 치료가 필요하다. 원인 질환이 있으면 그게 대한 치료를 처음부터 시작해야 하지만, 대부분이 원인 질환이나 악화 요소가 없으므로 경험적으로 치료하게 된다. 크게 눈에 띄지 않고 불편감이 없다면 심각한 질환이 아니라는 점을 환자에게 인식시켜야 한다. 하지만 환자가 불편감을 호소하고 미용적 문제를 제기한다면 치료를 시행할 수 있다.
* 냉찜질, 차가운 인공 눈물 : 보조적인 치료 방법으로 큰 위험 없이 사용할 수 있으며, 위약 효과와 함께 윤활 작용 및 혈관 수축 작용을 통해 환자를 만족시킬 수 있다.
* 냉찜질, 차가운 인공 눈물 : 보조적인 치료 방법으로 큰 위험 없이 사용할 수 있으며, 위약 효과와 함께 윤활 작용 및 혈관 수축 작용을 통해 환자를 만족시킬 수 있다.
* <span style='color:blue;'>국소 NSAID</span> : flubiprofen과 ketorolac 점안약이 상공막의 염증 제거에 효과적임이 입증되었다. 안구 혈관 축소 안약들도 오랫동안 사용되어 왔고 일시적 혈관 수축에 도움이 된다.
* <span style='color:blue;'>국소 [[비스테로이드 항염증제|NSAID]]</span> : flubiprofen과 ketorolac 점안약이 상공막의 염증 제거에 효과적임이 입증되었다. 안구 혈관 축소 안약들도 오랫동안 사용되어 왔고 일시적 혈관 수축에 도움이 된다.
* <span style='color:blue;'>국소 스테로이드 점안</span> : 스테로이드가 병의 증상 및 징후를 빠르고 효과적으로 개선시키지만, 상공막염은 비교적 병의 경과가 짧은 양성 질환이기 때문에 논란의 여지가 있다. Foster와 Sainz de la Maza는 스테로이드의 사용이 병의 재발 위험성을 증가시키고 더 심한 상공막염을 발생시키는 반동 효과를 우려하여 상공막염에서 국소 스테로이드 사용을 금기시했으며, NSAID를 권장했다. 반면 Jab 등은 처음에 염증이 자연적으로 줄어드는지 관찰한 후에 국소 스테로이드를 사용할 것을 제안했다. 0.1% fluorometholone을 하루에 네 번 점안하는 것으로 시작하여 효과가 없는 경우 1% prednisolone acetate를 사용한다. 증상과 징후가 개선되면 빠르게 스테로이드 점안을 줄여 위험성을 최소화할 수 있으나, 반복되는 환자의 경우는 여전히 약간의 위험이 있다.
* <span style='color:blue;'>국소 스테로이드 점안</span> : 스테로이드가 병의 증상 및 징후를 빠르고 효과적으로 개선시키지만, 상공막염은 비교적 병의 경과가 짧은 양성 질환이기 때문에 논란의 여지가 있다<ref>Buckley RJ. Atopic disease of the cornea. In : Cavanagh HD, ed. The Cornea : Transactions of the World Congres of the Cornea III, New York: Raven; 1988.</ref><ref>Watson PG et al. Treatment of episcleritis. A double-blind trial comparing betamethasone 0.1%, oxyphenbutazone 10%, and placebo eye ointments. ''BJO''. 1973 Nov;57(11):866-70. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4594316/ 연결]</ref>. Foster와 Sainz de la Maza는 스테로이드의 사용이 병의 재발 위험성을 증가시키고 더 심한 상공막염을 발생시키는 반동 효과를 우려하여 상공막염에서 국소 스테로이드 사용을 금기시했으며, NSAID를 권장했다. 반면 Jab 등은 처음에 염증이 자연적으로 줄어드는지 관찰한 후에 국소 스테로이드를 사용할 것을 제안했다. 0.1% fluorometholone을 하루에 네 번 점안하는 것으로 시작하여 효과가 없는 경우 1% prednisolone acetate를 사용한다. 증상과 징후가 개선되면 빠르게 스테로이드 점안을 줄여 위험성을 최소화할 수 있으나, 반복되는 환자에서는 합병증이 발생할 수 있다.
* 전신 NSAID : 국소 스테로이드 치료에 반응하지 않거나 스테로이드 사용을 원하지 않는 환자의 경우 투여할 수 있다. 보통 indomethacin이나 flubiprofen이 효과가 있다. 사용 후 증상과 징후가 사라지면 바로 약을 중단해야 한다는 의견과, 적어도 6개월간 지속해야 한다는 의견이 있다. 절충안으로 증상 호전 시 약의 용량을 줄이면서 완전히 염증이 소실될 때까지 낮은 용량을 유지하다가 신속하게 끊는 방법이 있다.
* 전신 NSAID : 국소 스테로이드 치료에 반응하지 않거나 스테로이드 사용을 원하지 않는 환자의 경우 투여할 수 있다. 보통 indomethacin이나 flubiprofen이 효과가 있다. 사용 후 증상과 징후가 사라지면 바로 약을 중단해야 한다는 의견과, 적어도 6개월간 지속해야 한다는 의견이 있다. 절충안으로 증상 호전 시 약의 용량을 줄이면서 완전히 염증이 소실될 때까지 낮은 용량을 유지하다가 신속하게 끊는 방법이 있다.
* 국소 tacrolimus : 국소 스테로이드의 대안으로 사용할 수 있다.
* 선택적 cyclooxygenase (COX) 억제제 : 역시 상공막염 치료 효과가 있다고 알려져 있다<ref>Kolomeyer AM et al. COX inhibitors in the treatment of chronic non-infectious, non-necrotizing scleritis and episcleritis. ''Ocul Immunol Inflamm''. 2012 Aug;20(4):293-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22642498/ 연결]</ref>.
* prednisolone, hydroxychloroquine, 낮은 용량의 methotrexate : 류마티스 관절염 같은 원인 질환이 있으면 치료하기 위해 사용할 필요가 있다.
* 국소 tacrolimus : 국소 스테로이드의 대안으로 사용할 수 있다<ref>Miyazaki D et al. Therapeutic effects of tacrolimus ointment for refractory ocular surface inflammatory diseases. ''Ophthalmology''. 2008 Jun;115(6):988-992.e5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17900694/ 연결]</ref>.
* 금연 : 흡연은 치료에 대한 반응을 느리게 하므로 환자가 담배를 끊도록 할 필요가 있다.
 
== 합병증 ==
전신 질환과 연관되지 않은 상공막염에 강력한 전신 치료는 대부분 필요 없다
흔하지 않으나, 재발성인 경우 합병증이 생길 위험이 높아진다. 환자의 11%에서 경한 전부 포도막염이 보고되었다. 각막의 변화는 흔하지 않고 경하다. 각막 패임이 윤부에 근접한 상공막 결절 옆에 발생할 수 있다. 각막 주변부에 침윤이 발생할 수 있으나 대개 일시적이며 궤양 각막염으로 진행하지는 않는다.
 
* prednisolone, [[하이드록시클로로퀸|hydroxychloroquine]], 낮은 용량의 methotrexate : 류마티스 관절염 같은 원인 질환이 있으면 치료하기 위해 사용할 필요가 있다.
* 금연 : 흡연은 치료 반응을 늦추기 때문에 환자의 금연이 필요하다.
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2024년 8월 15일 (목) 09:12 기준 최신판

상공막염 (episcleritis)[1] 은 눈의 바깥쪽 표면에 일어나는 비교적 경하고 자연 치유되는 질환이다.

역학

아주 흔하지 않으며, 증상이 없으면 환자가 병원을 찾지 않는 경우가 많아 실제 발생률을 정확히 알기 어렵다. 최근 연구에 따르면 매년 발생률은 약 0.022~0.041%, 유병률은 0.53% 정도로 추정된다[2][3]. 단순형은 40%가 양안을 침범하나 결절형은 13%가 양안을 침범한다[4].

원인

성인의 경우 대부분 특발성이나, 26~36% 정도는 전신 질환과 연관되어 있다[5][4][6]. 5~14%는 아교질 혈관 질환이나 혈관염과 연관 있으며, 그 중 류마티스 관절염이 가장 흔하다. 실제로 베게너 육아종증이나 코간 증후군 등의 많은 질환에서 혈관 상태에 대한 징후로 나타난다[6].

Alpek 등은 환자의 51%에서 안구 주사 (rosacea), 건성 각결막염, 아토피 각결막염 등의 안질환이 동반되었다고 보고하였다[6]. 환자의 1~4%가 염증 장질환, 특히 크론병과 연관되었고, 아토피 환자의 1~12%가 상공막염과, 환자의 2~7%가 안구 대상포진과 연관되었다고 보고되었다[5][4]. 공막에 안내 인공수정체를 고정하는 봉합을 한 경우에 상공막염이 발생한 예도 있다[7].

5~16세 환아의 상공막염은 진단 당시 67%가 전신 질환과 관련되었다[8]. 통풍은 상공막염과 관련성이 큰데 상공막염 환자의 11%에서 소변 요산 수치가 올라가고 7%가 임상적으로 통풍을 가지고 있다[5]. 결핵이나 한센병, 라임병[9], 브루셀라병[10], 볼거리[11], 가시아메바，톡소플라스마[12], 치쿤구니야 바이러스 (Chikungunya virus)[13] 등의 감염 질환과도 연관이 있으며, 매독[14]에서도 발생할 수 있다[5][4][15]. Topiramate[16], pamidronate disodium[17], erlotinib[18], risedronate[19] 등의 약제 부작용으로도 나타날 수 있으며, 스트레스와 호르몬 변화도 악화 요인으로 언급되나 아직 입증되지 못하였다.

분류

  • 단순형 : 결절 없이 상공막에 혈관의 울혈만 존재한다.
  • 결절형 : 경계가 뚜렷하고, 염증이 있는 부위가 융기되어 있다.

임상 양상

  • 단순형 : 갑자기 발생하며, 환자가 통증이 시작된 시간을 대부분 정확히 기억한다.
  • 결절형 : 더 서서히 발생하는 것이 특징이다. 증상이 없어 우연히 발견되는 경우가 많으며, 통증이 동반되는 경우 대개 이물감 같은 경한 불편을 느끼는 정도이다. 매우 드물게 심한 통증을 동반하는 경우도 있으나 이 경우는 공막염이 아닌지 의심해봐야 한다. 눈부심을 호소하는 경우도 있으며, 염증이 있는 부위에 국한된 압통이 동반되기도 한다.

대개 시력에는 영향이 없으며 심한 경우 결막이나 꺼풀 부종을 동반한다[20][21][22]. 안구결막의 충혈은 붉은색을 띠며, 자연광으로 관찰 시 푸른 빛이 도는 공막염과 구별할 수 있다. 상공막염의 충혈은 전형적으로 눈꺼풀 틈새 사이에 발생한다[20][21][22][23]. 방사상으로 진행되는 상공막 모세혈관망의 혈관은 중혈되어 있지만 정상 형태를 유지한다. 만약 정상 혈관 구조가 변형된 경우 공막을 침범한 염증이 있음을 의미한다. 각막을 보통 침범하지 않으나, 매우 드물게 침범하는 경우 눈물 흘림, 눈부심, 일시적인 시력 저하를 동반할 수 있다.

진행 양상

두 가지의 전형적인 진행 양상이 있다.

  • 증상 발생 후 24시간에 가장 심하고 5~10일간 천천히 호전되며 2~3주 후 완전히 회복되는 양상이다. 이 형태는 재발을 잘해 보고되는 재발률이 60% 정도로 높으며, 처음 발병 후 보통 2개월 내에 재발한다. 3~4년 후 재발 횟수가 줄어들며 3~6년간 재발이 지속된다[23]. 대개 중등도 이상의 심한 임상 양상이 나타나며 전신 질환과 연관이 없는 경우가 대부분이다.
  • 두 번째는 이보다 증상이 경하나 더 오래 지속되는 양상으로서, 발병기간에 규칙성이 없고 대개 전신질환과 연관된다.

결절형은 단순형보다 증상이 심하고 장기적 경과를 거친다. 결절은 아래쪽의 조직 위로 자유롭게 움직이며 단독으로 나타날 수도 있고 여러 개의 병변이 같이 있을 수도 있다. 결절의 평균 지름은 2~3mm이나 6mm까지 보고된 적이 있다.결절은 2~3일 동안 계속 커지고 평균 4~5주간 지속되나 2개월까지 지속될 수도 있다 상공막염의 결절은 괴사되지는 않는다.

같은 위치에서 재발하는 경우 표면 공막충을 변화시킨다. 반복된 재발은 아교질과 탄성조직의 자유로운 배열을 더 규칙적으로 만들어 공막의 투명도가 증가하게 된다. 따라서 아래쪽 포도막 조직의 푸른색이 더 잘 보이게 되며 이를 공막염에서 보이는 공막 얇아짐으로 오인할 수있다.

진단

혈관 구조 관찰에 도움이 되는 방법은 페닐에프린을 점안하는 것이다.

  • 2.5% 페닐에프린 점안 : 결막의 혈관만 수축해 아래쪽 혈관을 관찰하면 결막염과 상공막염을 감별할 수 있다.
  • 10% 페닐에프린 점안 : 결막의 혈관 뿐만 아니라 표층 상공막 모세혈관망도 수축되나 심층의 혈관망에는 영향을 미치지 않아 상공막염과 공막염을 감별하는 데 도움이 된다.

가늘고 밝은 세극등 빛을 사용하면 상공막염과 공막염의 결절을 구별하는 데 매우 유용하다. 결절 상공막염에서는 빛의 내반사가 그대로 나타나지만 외반사는 명확히 앞쪽으로 이동되는 반면, 결절 공막염에서는 두 가지 광선이 모두 앞쪽으로 이동된다.

합병증

흔하지 않으나, 재발성인 경우 합병증이 생길 위험이 높아진다. 환자의 11%에서 경한 앞포도막염이 보고되었다[24]. 각막의 변화는 흔하지 않고 경한데 각막 패임이 윤부에 근접한 상공막 결절 옆에 발생할 수 있다. 각막 주변부에 침윤이 발생할 수 있으나 대개 일시적이며 궤양 각막염으로 진행하지는 않는다.

감별 진단

  • 공막염 : 매우 드물게 심한 통증이 있다면 공막염이 아닌지 의심해봐야 한다. 눈부심을 호소할 수 있으며 염증 부위에 국한된 압통이 동반되기도 한다[5]. 감염 원인인 경우 화농성 분비물이 나오므로 수성 분비물이 나오는 상공막염과 감별할 수 있다.
  • 바이러스 결막염 : 전형적인 수성 분비물로 인해 오진할 수 있지만, 눈꺼풀결막 충혈, 결막 여포, 귓바퀴앞 림프절 비후의 존재로 결막염을 진단할 수 있다.
  • 플릭텐 결막염 : 결절형 상공막염과 혼동할 수 있는데, 상공막 결절 위의 결막은 움직이나 플릭텐은 결막 내에 있는 것이 차이점이다.
  • 단독 상공막 형질세포종 : 결절형 상공막염으로 잘못 진단될 수 있다.

상공막염이 명백한 원인 질환 없이 지속적이고 반복적으로 발생하면 전신적인 검사를 시행해야 하며, 특히 아교질 혈관 질환, 염증 질환, 혈관 질환, 아토피 등을 염두에 두고 선별 검사를 시행해야 한다.

재발 상공막염에 시행해야 하는 기초 검사
- Rheumatoid factor (RF)
- Antinuclear antibody (ANA)
- Serum uric acid (UA)
- Erythrocyte sedimentation rate (ESR)
- Complete blood count (CBC) with differential
- VDRL-FTA
- Urinalysis
- PPD
- 흉부 방사선 촬영

치료

증상이 없는 단순 상공막염의 자연 경과는 대개 치료가 필요 없다. 하지만 심한 경우 조기 치료를 고려해야 하며, 병이 지속되거나 자주 재발하는 경우 또는 결절형인 경우에도 치료가 필요하다. 원인 질환이 있으면 그게 대한 치료를 처음부터 시작해야 하지만, 대부분이 원인 질환이나 악화 요소가 없으므로 경험적으로 치료하게 된다. 크게 눈에 띄지 않고 불편감이 없다면 심각한 질환이 아니라는 점을 환자에게 인식시켜야 한다. 하지만 환자가 불편감을 호소하고 미용적 문제를 제기한다면 치료를 시행할 수 있다.

  • 냉찜질, 차가운 인공 눈물 : 보조적인 치료 방법으로 큰 위험 없이 사용할 수 있으며, 위약 효과와 함께 윤활 작용 및 혈관 수축 작용을 통해 환자를 만족시킬 수 있다.
  • 국소 NSAID : flubiprofen과 ketorolac 점안약이 상공막의 염증 제거에 효과적임이 입증되었다. 안구 혈관 축소 안약들도 오랫동안 사용되어 왔고 일시적 혈관 수축에 도움이 된다.
  • 국소 스테로이드 점안 : 스테로이드가 병의 증상 및 징후를 빠르고 효과적으로 개선시키지만, 상공막염은 비교적 병의 경과가 짧은 양성 질환이기 때문에 논란의 여지가 있다[25][26]. Foster와 Sainz de la Maza는 스테로이드의 사용이 병의 재발 위험성을 증가시키고 더 심한 상공막염을 발생시키는 반동 효과를 우려하여 상공막염에서 국소 스테로이드 사용을 금기시했으며, NSAID를 권장했다. 반면 Jab 등은 처음에 염증이 자연적으로 줄어드는지 관찰한 후에 국소 스테로이드를 사용할 것을 제안했다. 0.1% fluorometholone을 하루에 네 번 점안하는 것으로 시작하여 효과가 없는 경우 1% prednisolone acetate를 사용한다. 증상과 징후가 개선되면 빠르게 스테로이드 점안을 줄여 위험성을 최소화할 수 있으나, 반복되는 환자에서는 합병증이 발생할 수 있다.
  • 전신 NSAID : 국소 스테로이드 치료에 반응하지 않거나 스테로이드 사용을 원하지 않는 환자의 경우 투여할 수 있다. 보통 indomethacin이나 flubiprofen이 효과가 있다. 사용 후 증상과 징후가 사라지면 바로 약을 중단해야 한다는 의견과, 적어도 6개월간 지속해야 한다는 의견이 있다. 절충안으로 증상 호전 시 약의 용량을 줄이면서 완전히 염증이 소실될 때까지 낮은 용량을 유지하다가 신속하게 끊는 방법이 있다.
  • 선택적 cyclooxygenase (COX) 억제제 : 역시 상공막염 치료 효과가 있다고 알려져 있다[27].
  • 국소 tacrolimus : 국소 스테로이드의 대안으로 사용할 수 있다[28].

전신 질환과 연관되지 않은 상공막염에 강력한 전신 치료는 대부분 필요 없다

  • prednisolone, hydroxychloroquine, 낮은 용량의 methotrexate : 류마티스 관절염 같은 원인 질환이 있으면 치료하기 위해 사용할 필요가 있다.
  • 금연 : 흡연은 치료 반응을 늦추기 때문에 환자의 금연이 필요하다.

참고

  1. ↑ 각막 4판, 2024 (한국 각막 학회, 일조각)
  2. ↑ Homayounfar G et al. Incidence of scleritis and episcleritis : results from the Pacific Ocular Inflammation Study. AJO. 2013 Oct;156(4):752-8. 연결
  3. ↑ Honik G et al. Incidence and prevalence of episcleritis and scleritis in Northern California. Cornea. 2013 Dec;32(12):1562-6. 연결
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 Sainz de la Maza M et al. Severity of scleritis and episcleritis. Ophthalmology. 1994 Feb;101(2):389-96. 연결
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Watson PG et al. Scleritis and episcleritis. BJO. 1976 Mar;60(3):163-91. 연결
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 Akpek EK et al. Severity of episcleritis and systemic disease association. Ophthalmology. 1999 Apr;106(4):729-31. 연결
  7. ↑ Leo RJ et al. Episcleritis and secondary glaucoma after transscleral fixation of a PC IOL. Arch Ophthalmol. 1991 May;109(5):617. 연결
  8. ↑ Read RW et al. Episcleritis in childhood. Ophthalmology. 1999 Dec;106(12):2377-9. 연결
  9. ↑ Flach AJ et al. Episcleritis, conjunctivitis, and keratitis as ocular manifestations of Lyme disease. Ophthalmology. 1990 Aug;97(8):973-5. 연결
  10. ↑ Güngör K et al. Recurrent episcleritis a/w brucellosis. Acta Ophthalmol Scand. 2001 Feb;79(1):76-8. 연결
  11. ↑ NORTH DP. Ocular complications of mumps. BJO. 1953 Feb;37(2):99-101. 연결
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  14. ↑ Wilhelmus KR et al. Syphilitic episcleritis and scleritis. AJO. 1987 Dec 15;104(6):595-7. 연결
  15. ↑ Foster CS et al. The Sclera. New York : Springer-Verlag; 1994.
  16. ↑ Fraunfelder FW et al. Topiramate-associated acute, bilateral, secondary ACG. Ophthalmology. 2004 Jan;111(1):109-11. 연결
  17. ↑ Fraunfelder FW et al. Scleritis and other ocular side effects a/w pamidronate disodium. AJO. 2003 Feb;135(2):219-22. 연결
  18. ↑ Shahrokni A et al. Erlotinib-induced episcleritis in a patient w pancreatic cancer. JOP. 2008 Mar 8;9(2):216-9. 연결
  19. ↑ Aurich-Barrera B et al. Ophthalmological events in patients receiving risedronate : summary of information gained through FU in a prescription-event monitoring study in England. Drug Saf. 2006;29(2):151-60. 연결
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  22. ↑ 22.0 22.1 Watson PG, Hazleman BL. The Sclera and Systemic disorders. Philadelphia : Saunders; 1976
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  25. ↑ Buckley RJ. Atopic disease of the cornea. In : Cavanagh HD, ed. The Cornea : Transactions of the World Congres of the Cornea III, New York: Raven; 1988.
  26. ↑ Watson PG et al. Treatment of episcleritis. A double-blind trial comparing betamethasone 0.1%, oxyphenbutazone 10%, and placebo eye ointments. BJO. 1973 Nov;57(11):866-70. 연결
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