상공막염: 두 판 사이의 차이 - 여러분의 안과학 사전, 아이누리!

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성인의 경우 대부분 특발성이나, 26~36% 정도는 전신 질환과 연관되어 있다<ref name=r4>Watson PG et al. Scleritis and episcleritis. ''BJO''. 1976 Mar;60(3):163-91. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1268179/ 연결]</ref><ref name=r5>Sainz de la Maza M et al. Severity of scleritis and episcleritis. ''Ophthalmology''. 1994 Feb;101(2):389-96. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8115160/ 연결]</ref><ref name=r6>Akpek EK et al. Severity of episcleritis and systemic disease association. ''Ophthalmology''. 1999 Apr;106(4):729-31. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10201593/ 연결]</ref>. 5~14%는 아교질 혈관 질환이나 혈관염과 연관 있으며, 그 중 류마티스 관절염이 가장 흔하다. 실제로 [[베게너 육아종증]]이나 [[코간 증후군]] 등의 많은 질환에서 혈관 상태에 대한 징후로 나타난다<ref name=r6 />.

Alpek 등은 환자의 51%에서 안구 주사 (rosacea), 건성 각결막염, 아토피 각결막염 등의 안질환이 동반되었다고 보고하였다<ref name=r6 />. 환자의 1~4%가 염증 장질환, 특히 크론병과 연관되었고, 아토피 환자의 1~12%가 ~~상공막염과，3-5~~ 환자의 2~7%가 안구 대상포진과 연관되었다고 보고되었다<ref name=r4 /><ref name=r5 />. 공막에 안내 인공수정체를 고정하는 봉합을 한 경우에 상공막염이 발생한 예도 있다<ref>Leo RJ et al. Episcleritis and secondary glaucoma after transscleral fixation of a PC IOL. ''Arch Ophthalmol''. 1991 May;109(5):617. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2025156/ 연결]</ref>.

Alpek 등은 환자의 51%에서 안구 주사 (rosacea), 건성 각결막염, 아토피 각결막염 등의 안질환이 동반되었다고 보고하였다<ref name=r6 />. 환자의 1~4%가 염증 장질환, 특히 크론병과 연관되었고, 아토피 환자의 1~12%가 상공막염과, 환자의 2~7%가 안구 대상포진과 연관되었다고 보고되었다<ref name=r4 /><ref name=r5 />. 공막에 안내 인공수정체를 고정하는 봉합을 한 경우에 상공막염이 발생한 예도 있다<ref>Leo RJ et al. Episcleritis and secondary glaucoma after transscleral fixation of a PC IOL. ''Arch Ophthalmol''. 1991 May;109(5):617. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2025156/ 연결]</ref>.

5~16세 환아의 상공막염은 진단 당시 67%가 전신 질환과 관련되었다<ref>Read RW et al. Episcleritis in childhood. ''Ophthalmology''. 1999 Dec;106(12):2377-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10599674/ 연결]</ref>. 통풍은 상공막염과 관련성이 큰데 상공막염 환자의 11%에서 소변 요산 수치가 올라가고 7%가 임상적으로 통풍을 가지고 있다<ref name=r4 />. 결핵이나 한센병, 라임병<ref>Flach AJ et al. Episcleritis, conjunctivitis, and keratitis as ocular manifestations of Lyme disease. ''Ophthalmology''. 1990 Aug;97(8):973-5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2205817/ 연결]</ref>, 브루셀라병<ref>Güngör K et al. Recurrent episcleritis a/w brucellosis. ''Acta Ophthalmol Scand''. 2001 Feb;79(1):76-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11167294/ 연결]</ref>, 볼거리<ref>NORTH DP. Ocular complications of mumps. ''BJO''. 1953 Feb;37(2):99-101. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13032360/ 연결]</ref>, 가시아메바，톡소플라스마<ref>Zimmerman LE. Ocular pathology of toxoplasmosis. Surv Ophthalmol. 1961;6:832-838</ref>, 치쿤구니야 바이러스 (Chikungunya virus)<ref>Mahendradas P, et al. Ocular manifestations a/w chikungunya. ''Ophthalmology''. 2008 Feb;115(2):287-91. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17631967/

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가늘고 밝은 세극등 빛을 사용하면 상공막염과 공막염의 결절을 구별하는 데 매우 유용하다. 결절 상공막염에서는 빛의 내반사가 그대로 나타나지만 외반사는 명확히 앞쪽으로 이동되는 반면, 결절 [[공막염]]에서는 두 가지 광선이 모두 앞쪽으로 이동된다.

== 합병증 ==

흔하지 않으나, 재발성인 경우 합병증이 생길 위험이 높아진다. 환자의 11%에서 경한 앞포도막염이 보고되었다<ref>Williamson J. Incidence of eye disease in cases of connective tissue disease. ''Trans Ophthalmol Soc U K (1962)''. 1974 Sep;94(3):742-52. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4534021/ 연결]</ref>. 각막의 변화는 흔하지 않고 경한데 각막 패임이 윤부에 근접한 상공막 결절 옆에 발생할 수 있다. 각막 주변부에 침윤이 발생할 수 있으나 대개 일시적이며 궤양 각막염으로 진행하지는 않는다.

== 감별 진단 ==

* [[공막염]] : 매우 드물게 심한 통증이 있다면 공막염이 아닌지 의심해봐야 한다. 눈부심을 호소할 수 있으며 염증 부위에 국한된 압통이 동반되기도 한다<ref name=r4 />. 감염 원인인 경우 화농성 분비물이 나오므로 수성 분비물이 나오는 상공막염과 감별할 수 있다.

* 바이러스 결막염 : 전형적인 수성 분비물로 인해 오진할 수 있지만, 눈꺼풀결막 충혈, 결막 여포, 귓바퀴앞 림프절 비후의 존재로 결막염을 진단할 수 있다.

* 플릭텐 결막염 : 결절 상공막염과 혼동할 수 있는데, 상공막 결절 위의 결막은 움직이나 플릭텐은 결막 내에 있는 것이 차이점이다.

* 플릭텐 결막염 : 결절형 상공막염과 혼동할 수 있는데, 상공막 결절 위의 결막은 움직이나 플릭텐은 결막 내에 있는 것이 차이점이다.

* 단독 상공막 형질세포종

* 단독 상공막 형질세포종 : 결절형 상공막염으로 잘못 진단될 수 있다.

상공막염이 명백한 원인 질환 없이 지속적이고 반복적으로 발생하면 전신적인 검사를 시행해야 하며, 특히 아교질 혈관 질환, 염증 질환, 혈관 질환, 아토피 등을 염두에 두고 선별 검사를 시행해야 한다.

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== 치료 ==

증상이 없는 단순 상공막염의 자연 경과는 대개 치료가 필요 없다. 하지만 심한 경우 조기 치료를 고려해야 하며, 병이 지속되거나 자주 재발하는 경우 또는 결절형인 경우에도 치료가 필요하다. 원인 질환이 있으면 그게 대한 치료를 처음부터 시작해야 하지만, 대부분이 원인 질환이나 악화 요소가 없으므로 경험적으로 치료하게 된다.

증상이 없는 단순 상공막염의 자연 경과는 대개 치료가 필요 없다. 하지만 심한 경우 조기 치료를 고려해야 하며, 병이 지속되거나 자주 재발하는 경우 또는 결절형인 경우에도 치료가 필요하다. 원인 질환이 있으면 그게 대한 치료를 처음부터 시작해야 하지만, 대부분이 원인 질환이나 악화 요소가 없으므로 경험적으로 치료하게 된다. 크게 눈에 띄지 않고 불편감이 없다면 심각한 질환이 아니라는 점을 환자에게 인식시켜야 한다. 하지만 환자가 불편감을 호소하고 미용적 문제를 제기한다면 치료를 시행할 수 있다.

* 냉찜질, 차가운 인공 눈물 : 보조적인 치료 방법으로 큰 위험 없이 사용할 수 있으며, 위약 효과와 함께 윤활 작용 및 혈관 수축 작용을 통해 환자를 만족시킬 수 있다.

* 국소 NSAID : flubiprofen과 ketorolac 점안약이 상공막의 염증 제거에 효과적임이 입증되었다. 안구 혈관 축소 안약들도 오랫동안 사용되어 왔고 일시적 혈관 수축에 도움이 된다.

* 국소 [[비스테로이드 항염증제|NSAID]] : flubiprofen과 ketorolac 점안약이 상공막의 염증 제거에 효과적임이 입증되었다. 안구 혈관 축소 안약들도 오랫동안 사용되어 왔고 일시적 혈관 수축에 도움이 된다.

* 국소 스테로이드 점안 : 스테로이드가 병의 증상 및 징후를 빠르고 효과적으로 개선시키지만, 상공막염은 비교적 병의 경과가 짧은 양성 질환이기 때문에 논란의 여지가 있다. Foster와 Sainz de la Maza는 스테로이드의 사용이 병의 재발 위험성을 증가시키고 더 심한 상공막염을 발생시키는 반동 효과를 우려하여 상공막염에서 국소 스테로이드 사용을 금기시했으며, NSAID를 권장했다. 반면 Jab 등은 처음에 염증이 자연적으로 줄어드는지 관찰한 후에 국소 스테로이드를 사용할 것을 제안했다. 0.1% fluorometholone을 하루에 네 번 점안하는 것으로 시작하여 효과가 없는 경우 1% prednisolone acetate를 사용한다. 증상과 징후가 개선되면 빠르게 스테로이드 점안을 줄여 위험성을 최소화할 수 있으나, 반복되는 ~~환자의 경우는 여전히 약간의 위험이~~ 있다.

* 국소 스테로이드 점안 : 스테로이드가 병의 증상 및 징후를 빠르고 효과적으로 개선시키지만, 상공막염은 비교적 병의 경과가 짧은 양성 질환이기 때문에 논란의 여지가 있다<ref>Buckley RJ. Atopic disease of the cornea. In : Cavanagh HD, ed. The Cornea : Transactions of the World Congres of the Cornea III, New York: Raven; 1988.</ref><ref>Watson PG et al. Treatment of episcleritis. A double-blind trial comparing betamethasone 0.1%, oxyphenbutazone 10%, and placebo eye ointments. ''BJO''. 1973 Nov;57(11):866-70. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4594316/ 연결]</ref>. Foster와 Sainz de la Maza는 스테로이드의 사용이 병의 재발 위험성을 증가시키고 더 심한 상공막염을 발생시키는 반동 효과를 우려하여 상공막염에서 국소 스테로이드 사용을 금기시했으며, NSAID를 권장했다. 반면 Jab 등은 처음에 염증이 자연적으로 줄어드는지 관찰한 후에 국소 스테로이드를 사용할 것을 제안했다. 0.1% fluorometholone을 하루에 네 번 점안하는 것으로 시작하여 효과가 없는 경우 1% prednisolone acetate를 사용한다. 증상과 징후가 개선되면 빠르게 스테로이드 점안을 줄여 위험성을 최소화할 수 있으나, 반복되는 환자에서는 합병증이 발생할 수 있다.

* 전신 NSAID : 국소 스테로이드 치료에 반응하지 않거나 스테로이드 사용을 원하지 않는 환자의 경우 투여할 수 있다. 보통 indomethacin이나 flubiprofen이 효과가 있다. 사용 후 증상과 징후가 사라지면 바로 약을 중단해야 한다는 의견과, 적어도 6개월간 지속해야 한다는 의견이 있다. 절충안으로 증상 호전 시 약의 용량을 줄이면서 완전히 염증이 소실될 때까지 낮은 용량을 유지하다가 신속하게 끊는 방법이 있다.

* 국소 tacrolimus : 국소 스테로이드의 대안으로 사용할 수 있다.

* 선택적 cyclooxygenase (COX) 억제제 : 역시 상공막염 치료 효과가 있다고 알려져 있다<ref>Kolomeyer AM et al. COX inhibitors in the treatment of chronic non-infectious, non-necrotizing scleritis and episcleritis. ''Ocul Immunol Inflamm''. 2012 Aug;20(4):293-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22642498/ 연결]</ref>.

* prednisolone, hydroxychloroquine, 낮은 용량의 methotrexate : 류마티스 관절염 같은 원인 질환이 있으면 치료하기 위해 사용할 필요가 있다.

* 국소 tacrolimus : 국소 스테로이드의 대안으로 사용할 수 있다<ref>Miyazaki D et al. Therapeutic effects of tacrolimus ointment for refractory ocular surface inflammatory diseases. ''Ophthalmology''. 2008 Jun;115(6):988-992.e5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17900694/ 연결]</ref>.

* 금연 : 흡연은 ~~치료에 대한~~ 반응을 ~~느리게 하므로 환자가 담배를 끊도록 할 필요가 있다.~~

~~== 합병증 ==~~

전신 질환과 연관되지 않은 상공막염에 강력한 전신 치료는 대부분 필요 없다

~~흔하지 않으나, 재발성인 경우 합병증이 생길 위험이 높아진다.~~ 환자의 11%에서 경한 전부 포도막염이 보고되었다. 각막의 변화는 흔하지 않고 경하다. 각막 패임이 윤부에 근접한 상공막 결절 옆에 발생할 수 있다. 각막 주변부에 침윤이 발생할 수 있으나 대개 일시적이며 궤양 각막염으로 진행하지는 않는다.

* prednisolone, [[하이드록시클로로퀸|hydroxychloroquine]], 낮은 용량의 methotrexate : 류마티스 관절염 같은 원인 질환이 있으면 치료하기 위해 사용할 필요가 있다.

* 금연 : 흡연은 치료 반응을 늦추기 때문에 환자의 금연이 필요하다.