독성 전안부 증후군: 두 판 사이의 차이
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'''독성 전안부 증후군 (toxic anterior segment syndrome; TASS)'''{{백내장}} 은 전안부 수술 후에 다양한 원인으로 발생하는 발생하는 비감염성 존벙 염증이다<ref name=r2>Hernandez-Bogantes E et al. TASS : A review. ''Surv Ophthalmol''. 2019 Jul-Aug;64(4):463-476. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30703402/ 연결]</ref><ref>Park CY et al. TASS : an updated review. ''BMC Ophthalmol''. 2018 Oct 25;18(1):276. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30359246/ 연결]</ref>. | |||
== 역사 == | == 역사 == | ||
1992년 무균성 | 1970년대 후반 [[백내장 낭내 적출술]]에서 [[백내장 낭외 적출술]]로 술기가 바뀌고 수정체 유화술이 소개되면서 백내장 수술 이후 비감염성 전안부 염증이 보고되기 시작했다. 이후 1980년대에 인공수정체의 잔여 연마제에 의한 무균성 전방 축농, 독성 각막 내피세포 파괴 증후군 (toxic endothelial cell destruction syndrome, TECDS)<ref>Breebaart AC et al. Toxic endothelial cell destruction of the cornea after routine ECCE. ''Arch Ophthalmol''. 1990 Aug;108(8):1121-5. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2383201/ 연결]</ref> 및 국소적 안내염 등으로 묘사되었다. 1992년 Monson 등이 무균성 수술 후 안내염 (postoperative endophthalmitis) 혹은 [[독성 전안부 증후군]]이라고 보고했고, 각막 내피세포에 특히 심한 손상이 있는 경우는 독성 각막 내피세포 파괴 증후군으로 별도 분류되었다. | ||
== 역학 == | == 역학 == | ||
주로 | 주로 백내장 수술<ref>황규연 외, 백내장 수술 후 발생한 독성 전안부 증후군, ''JKOS'' 2011;52(6):690-695. [https://jkos.org/journal/view.php?number=7922 연결]</ref>이나 [[전층 각막 이식]]과 같은 전안부 수술 후 12~48시간에 나타난다. 일반적으로 백내장 수술 후 0.2~0.8%의 빈도로 보고되고 있으며, 그 외 [[각막 이식]], [[유리체 절제술]] 등 다양한 안내 수술 후에도 발생할 수 있다<ref>Sengupta S et al. Incidence and LT outcomes of TASS at Aravind Eye Hospital. ''JCRS''. 2011 Sep;37(9):1673-8. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21782384/ 연결]</ref>. ASCRS의 조사<ref>Mamalis N. ASCRS TASS task force : An ongoing journey. ''JCRS''. 2012 Nov;38(11):1883-4. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23079309/ 연결]</ref>에 따르면, 2007~2012년 까지 약 66,000건의 전안부 수술 이후 1,454건의 TASS가 보고된 바 있다. | ||
== 원인 == | == 원인 == | ||
수술 시 | 집단적으로 발생한 경우 원인을 찾아낸 경우도 있지만, 원인을 밝혀내기 전에 치료가 종결되어 원인을 확실히 규명하지 못한 경우도 많다. 수술 중 혹은 직후 전안부에 남아 있거나 전방 안으로 들어간 특정한 물질이 안내 조직에 독성을 일으킨 결과로 추정되고 있다<ref>Hellinger WC et al. Recommended practices for cleaning and sterilizing intraocular surgical instruments. ''JCRS''. 2007 Jun;33(6):1095-100. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17531707/ 연결]</ref>. | ||
=== 인공수정체, 보존액 === | |||
백내장 수술 시 삽입된 인공수정체의 구성성분이 TASS를 야기할 수 있다. 연마 과정 중에 잔여 화학 물질과 인공수정체의 친수성 때문에 수용성 염증 물질이 인공수정체를 통과할 수 있고, 이로 인해 수술 후 염증이 유발될 수 있다<ref>Johnston J. TASS : more than sterility meets the eye. ''AORN J''. 2006 Dec;84(6):969-84; quiz 985-6. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17216881/ 연결]</ref>. 보존액에 담겨 있는 인공수정체의 경우 수산화 나트륨과 감마선 등도 염증의 원인이 될 수 있다. 2015년 일본에서 일어난 집단 발병의 경우 인공수정체에 있는 중금속 (알루미늄, 황동, 구리, 아연, 철, 니켈) 이 원인으로 지목된 사례들도 있다<ref>Oshika T et al. Outbreak of Subacute-Onset TASS a/w Single-Piece Acrylic IOLs. ''Ophthalmology''. 2017 Apr;124(4):519-523. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28110952/ 연결]</ref>. | |||
=== 관류액 === | === 관류액 === | ||
[[평형 염액]]과 같은 관류액은 이온 조성, 오스몰 | [[평형 염액]] (BSS) 과 같은 관류액은 TASS를 일으키는 가장 흔한 원인으로 지목되는데, 이온 조성, 오스몰 농도，pH가 기준에 맞지 않게 제조되면 내독소에 의한 TASS를 일으킬 수 있다. 2005년 미국에서 발생한 집단 발병에서는 이온 조성 등이 기준에 맞게 제조되었으며 다른 약제를 전혀 첨가하지 않은 평형 염액에서도 제조 시에 생긴 내독소에 의해 TASS가 발생하여 [[평형 염액]]이 전량 회수되기도 했다. 관류액을 사용할 때는 살균된 병 에서 바로 빼내야 하며，냉장 보관된 관류액을 사용하거나 따로 옮겨 담았다가 사용하는 것은 금기이다. | ||
=== | === 보존제, 안정제 === | ||
각막 | 각막 내피세포는 대부분의 점안액이나 용액에 첨가되어 있는 보존제에 굉장히 취약하다<ref>Parikh CH et al. Ocular surgical pharmacology : corneal endothelial safety and toxicity. ''Curr Opin Ophthalmol''. 2003 Aug;14(4):178-85. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12888714/ 연결]</ref>. 대표적인 보존제인 염화 벤잘코늄 (BAC) 이 들어있는 용액을 사용한 후 심각한 각막부종과 각막 내피 손상이 일어 났다는 보고가 여러 차례 있었다<ref>Britton B et al. Intraocular irritation evaluation of BAC in rabbits. ''Ophthalmic Surg''. 1976 Fall;7(3):46-55. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/980377/ 연결]</ref>. 더욱이 BAC를 점탄물질의 보존제로 사용하면 심한 각막부종을 일으킨다고 보고되었으므로 전안부 수술 시에는 사용하지 않는 것이 좋다. Bisulphite나 metabisulphite와 같이 [[에피네프린]]의 산동 지속 효과를 더 긴 환원 상태로 유지시켜 주는 안정제들이 아무런 제재 없이 사용된 적이 있었는데, 이들 역시 TASS를 일으키는 것으로 밝혀졌다<ref>Edelhauser HF et al. Corneal edema and the intraocular use of epinephrine. ''AJO''. 1982 Mar;93(3):327-33. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7072796/ 연결]</ref>. 따라서 전안부 수술에서는 될 수 있으면 보존제나 안정제가 첨가된 약물을 사용하지 않아야 한다. | ||
=== 점탄 물질 === | |||
[[히알루론산]] 나트륨과 같은 점탄 물질은 유전자를 코드화한 미생물을 이용한 발효를 통해 만들어지는데, 단백질과 핵산은 염증을 일으킬 수 있는 대표적인 불순물이다<ref>Kim JH. Intraocular inflammation of denatured viscoelastic substance in cases of cataract extraction and lens implantation. ''JCRS''. 1987 Sep;13(5):537-42. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3668837/ 연결]</ref>. 점탄 물질이 내독소로 오염되는 일은 극히 드물지만, 소독하여 재사용하는 주입관 내부가 깨끗하게 세척되지 않았을 때 소독하는 동안 남아있던 점탄 물질의 구조가 변성되어 이후 수술하는 환자의 전방에서 독성을 나타낼 수 있다. 마찬가지로 수정체 유화기의 첨단부나 핸드 피스를 제대로 세척하지 않아도 같은 문제가 발생할 수 있다<ref>Bodnar Z et al. TASS : Update on the most common causes. ''JCRS''. 2012 Nov;38(11):1902-10. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22999515/ 연결]</ref><ref>Althomali TA. Viscoelastic substance in prefilled syringe as an etiology of TASS. ''Cutan Ocul Toxicol''. 2016 Sep;35(3):237-41. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26362248/ 연결]</ref>. 또한 점탄 물질이 세척에 사용되는 세제나 효소와 결합할 경우에도 TASS가 발생할 수 있다. 따라서 재사용하는 주입관이나 수술 기구들은 수술 후 주의 깊고 세심하게 세척하여 점탄 물질이 남지 않도록 해야 한다. 이를 위해 수술 후 기구들과 주입관을 무균성의 증류수로 세척해야 한다. | |||
=== 항생제 === | |||
수술 중 혹은 수술 후 전방으로 들어가는 항생제가 TASS를 일으킬 수 있다.20,21 항생제 자체가 독성을 지니기도 하지만, 보존제, 비정상적인 pH나 오스몰 농도가 독성을 가질 수도 있다. 안구내염을 막기 위해 예방적으로 투여하거나 평형 염액에 항생제를 첨가하는 경우에도 염증을 일으킬 수 있다. 특히 겐타마이신의 경우 치료 농도와 독성 농도의 차이가 적어 농도 조절에 실패할 경우 황반 독성을 일으킨다고 밝혀졌다. | |||
유럽에서는 안내염을 예방하기 위해 수술 종료 직전에 항생제를 전방 내로 주입하는 경우가 많다.22 European Endophthalmitis Study는 수술이 끝나기 직전에 cefuroxime을 전방 내로 주입하여 안내염의 발생률을 의미 있는 수준으로 감소시켰다고 보고했다.23 세퓨록심을 전방 내에 1mg/0.1cc 이내로 주입하면 각막 내피 독성이 나타나지 않는다고 보고되고 있으나, 안내염과 TASS를 동시에 예방하기 위해서는 항생제를 반드시 적정 농도로 섞어 사용해야 한다<ref>Montan PG et al. Prophylactic intracameral cefuroxime. Efficacy in preventing endophthalmitis after cataract surgery. ''JCRS''. 2002 Jun;28(6):977-81. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12036639/ 연결]</ref>. 백내장 수술 중 사용하는 점안제 뿐만 아니라 수술 후 사용하는 연고들이 지연성 TASS를 일으킬 수 있다는 보고도 있다<ref>Werner L et al. TASS and possible a/w ointment in the AC following cataract surgery. ''JCRS''. 2006 Feb;32(2):227-35. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16564997/ 연결]</ref>. | |||
=== 마취제 === | === 마취제 === | ||
백내장 수술 시 점안 마취제의 | 마취제가 안구 내에서 사용되도록 제조되지 않았기 때문에, 전방 내 마취제 주입은 안전성 논란이 있어 왔다. 백내장 수술 시 점안 마취제의 보조수단으로 전방 내에 보존제가 첨가되지 않은 마취제를 주입하면 적은 농도에서는 각막내피에 독성을 일으키지 않는다고 알려졌으나, 2% [[리도카인]]이나 [[부피바카인]]은 보존제가 들어있지 않아도 수술 후 심각한 각막 부종과 혼탁을 일으켰다고 보고된 바 있다<ref>Anderson NJ et al. Comparison of preservative-free bupivacaine vs lidocaine for intracameral anesthesia : a RCT and in vitro analysis. ''AJO''. 1999 Apr;127(4):393-402. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10218691/ 연결]</ref><ref>Guzey M et al. The effects of bupivacaine and lidocaine on the corneal endothelium when applied into the AC at the concentrations supplied commercially. ''Ophthalmologica''. 2002 Mar-Apr;216(2):113-7. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11919436/ 연결]</ref>. 따라서 마취제를 전방에 사용할 때는 반드시 보존제가 없는 것을 사용하고, 적절한 농도 내에서 사용해야 한다. 보존제가 없는 1% [[리도카인]] 0.2~0.5mL을 전방 내로 주입하는 방식이 가장 많이 사용되고 있다. | ||
=== | |||
=== 안구내 염색 === | |||
=== [[ | 오랫동안 안구 내 적색 반사가 불량한 환자에서 백내장 수술을 할 때 전낭 염색을 위해 [[트리판 블루]]가 사용되었다. 그런데 제네릭 (generic) 트리판 블루 를 고농도로 사용하여 TASS가 발생했던 증례들이 보고되었으며 불순물이 확인된 바 있다<ref>Matsou A et al. Generic trypan blue as possible cause of a cluster of TASS cases after uneventful cataract surgery. ''JCRS''. 2017 Jun;43(6):848-852. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28732621/ 연결]</ref>. [[인도시아닌 그린]]도 전낭 염색을 위해 사용 되는 안구 내 염색액의 하나이다<ref>Chang YS et al. Comparison of dyes for cataract surgery. Part 2 : efficacy of capsule staining in a rabbit model. ''JCRS''. 2005 Apr;31(4):799-804. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15899459/ 연결]</ref>. 가루 제형으로 되어 0.25~0.5%의 농도로 희석하여 사용하는 것이 일반적이나, 아직까지 정형화된 적정 농도, 전방 내 잔존 시간 등이 확립되어 있지 않다. 따라서 완전하게 세척되지 않으면 염색액이 홍채나 전방각에 잔존하기도 하므로 TASS의 원인이 될 가능성이 있다. | ||
=== 유리체강 주사 === | |||
유리체강 내로 주사한 약물은 3일 이내에 [[방수]]로 들어갈 수 있으며，anti-VEGF의 유리체강 주사 이후 비감염성의 염증이 몇 차례 보고되고 있다<ref>Knickelbein JE et al. Intraocular Inflammation Following Intravitreal Injection of Anti-VEGF Medications for wAMD. ''Ophthalmic Epidemiol''. 2016;23(2):69-70. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26996429/ 연결]</ref>. 2015년, 앞쪽 유리체강으로 주사한 트리암시놀론과 [[목시플록사신]] 복합제가 TASS로 불리는 전방 및 후방 염증을 유발하여 해당 제품이 전량 회수된 사례도 있다<ref>Marticorena J et al. Sterile endophthalmitis after intravitreal injections. ''Mediators Inflamm''. 2012;2012:928123. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22973075/ 연결]</ref>. | |||
=== 기구의 소독과 세척 === | |||
ASCRS의 TASS task force의 보고에 따르면, TASS의 주된 요인은 부적절한 기구 세척, 살균, 효소 세제, 초음파 세척 등으로 알려졌다.3 특히 소독에 사용하는 효소 세제가 내독소로 작용할 수 있는데, 재사용하는 점탄 물질 주입 바늘이나 수정체 유화기 첨단부의 내강에 잔존하여 원인이 될 수 있다. 수술 후 기기들을 고압 멸균할 때 발생하 는 증기에도 황산염, 구리, 이산화규소 등이 잔여물로 남아서 독성을 일으킬 가능성이 있다. 또한 고압 멸균의 온도는 보통 섭씨 120~130℃ 사이에서 이루어지므로 세균 자체는 사멸할 수 있지만，섭씨 140℃ 이상에서 파괴되는 내열성 세균 내독소는 제거할 수 없다. 따라서 알코올 소독이 추가로 필요할 수 있다<ref>Tsaousis KT, et al. Comparison of different types of PE tips. I. Quantitative analysis of elemental composition and tip surface microroughness. ''JCRS''. 2016 Sep;42(9):1345-1352. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27697254/ 연결]</ref>.29 | |||
기구 세정에 사용되는 초음파 세척기 역시 TASS의 원인이 될 수 있다<ref>Bodnar Z et al. TASS : Update on the most common causes. ''JCRS''. 2012 Nov;38(11):1902-10. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22999515/ 연결]</ref>. 초음파 세척기를 사용하는 이유는 점탄 물질 등을 제거하기 위해서지만, 전안부 수술 시 사용하는 기구에 잔존하는 소량의 생체 물질들은 완벽하게 제거할 수 없다. 초음파 세척기는 주로 외과 수술 기구에 사용되는 크기가 큰 장비를 소독할 때 사용하므로, 대부분의 전안부 수술 기구에는 적합하지 않다. | |||
== 병태 생리 == | |||
=== 세포 독성 === | |||
관련된 병인들은 모두 세포 독성이라는 공통적인 특징을 갖는다.18 특이한 화학 물질과의 관련성이 없기 때문에 질병이 발생했을 때 확인하는 과정이 매우 어렵다. | |||
=== 활성 산소 === | |||
복잡한 전안부 수술을 할 때 전방 내에 주입한 물질로 인해 활성 산소가 쌓이게 되고, 이로 인해 TASS가 발생할 수 있다. 과산화수소 등은 안과 수술에 사용하는 제제들에 포함되어 있으며, 백내장 수술 과정에서 특히 [[수정체 유화술]]을 시행할 때 활성 산소가 지속적으로 발생되는 것으로 알려져 있다<ref>Cameron JD et al. In vitro studies of corneal wound healing : epithelial-endothelial interactions. ''Invest Ophthalmol''. 1974 Aug;13(8):575-9. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4841864/ 연결]</ref>. | |||
=== 혈액-방수 장벽 === | |||
섬모체 상피와 홍채의 모세혈관 내피로 구성되어 있다. 홍채의 모세혈관은 연속형이며 밀착 연접을 통해 단단하게 이어져 있다<ref>Coffey KL et al. Molecular profiling and cellular localization of connexin isoforms in the rat ciliary epithelium. ''Exp Eye Res''. 2002 Jul;75(1):9-21. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12123633/ 연결]</ref>. 독성으로 유발된 염증과 방수 역학의 변화는 [[혈액-방수 장벽]]의 파괴를 초래하며, 이로 인해 홍채와 [[섬유주]]가 손상을 받아 방수 흐림, 섬유소 반응 및 전방 축농 등의 임상 증상을 나타낼 수 있다<ref name=r2 />. | |||
== 임상 양상 == | == 임상 양상 == | ||
가장 많이 호소하는 증상은 | 가장 많이 호소하는 증상은 흐린 시력으로, 대부분 심한 눈통증을 호소하는 감염성 안내염과 감별된다.4,38 세극등 검사에서 눈의 충혈과 염증 소견이 관찰된다. 증상은 수술 후 12~24시간 내에 비교적 급성으로 나타난다고 알려져 있으나, 일부는 지연성으로 TASS가 발생했다고 보고되었다. 그람 염색이나 배양 검사에서 세균 등이 검출되지 않는 것이 안내염과 최종 감별되는 점이다. | ||
=== 포도막염 === | |||
TASS의 동물모델의 방수를 분석하면 프로스타글란딘 E2와 같은 염증 매개 물질이 증가되었음을 알 수 있다. 중증 TASS의 75%는 [[혈액-방수 장벽]]이 파괴되면서 다량의 염증 세포들이 전방으로 유입되어 발생한다. 전방 염증이 심하면 염증 세포들이 쌓여 [[전방 축농]]이 발생하거나 인공수정체 표면 위의 홍채에서 부터 동공까지 섬유소가 형성될 수 있다. | |||
=== 각막 부종 === | |||
가장 많이 나타나는 징후는 광범위 각막부종, 양쪽 윤부로 이어지는 각막부종 (limbus to limbus corneal edema) 으로, 각막 내피세포가 전체적으로 손상을 받으면서 발생한다. 백내장 수술 후 발생하는 각막부종은 범위가 국소적이므로 구분이 가능하다. 국소적인 내피세포 손상은 TECDS 으로 명명한다. | |||
=== 이차 녹내장 === | |||
초기에 뚜렷한 전안부 염증 소견으로 방수 생성이 저해되고 [[포도막-공막 유출]]이 증가되며 안압이 일시적으로 떨어지나，병이 진행되면서 안압이 갑자기 40~70 mmHg 까지 증가할 수도 있다. 독성 물질로 인한 직접적 손상, 혹은 만성 섬유주 염증으로 섬유주 손상이 나타날수 있는데, 이 경우 안압이 잘 조절되지 않는 이차 녹내장으로 발전할 수 있다. | |||
=== 홍채 === | |||
초기 단계에는 동공이 산대되어 있을 수 있고, 염증이 홍채의 저산소증을 유발하거나 동공 조임근 위축을 초래할 수 있다. 지속적으로 홍채가 손상을 받으면 홍채 실질이 얇아지면서 동공이 영구적으로 커지거나 모양이 불규칙해질 수 있다. | |||
=== 유리체, 망막, 공막 === | |||
일반적으로 후안부에는 특별한 소견이 없는 경우가 대부분이나, 기존의 문헌에서 유리체 흐림, [[낭포 황반부종]], 맥락막 두께 증가등이 보고되었다. | |||
== 감별 진단 == | == 감별 진단 == | ||
감염에 의한 안내염과 비슷한 증상을 보이지만 치료법은 완전히 다르므로 두 질환을 감별하는 것이 중요하다. 일반적인 TASS와 안내염의 감별점은 아래 표와 같다.<ref>Sengillo JD et al. Postop. Endophthalmitis and TASS Prophylaxis : 2020 Update. ''Ann Transl Med''. 2020 Nov;8(22):1548. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33313293/ 연결]</ref>. | |||
{| class="wikitable" style="font-size:13px;" | {| class="wikitable" style="font-size:13px;" | ||
!||독성 전방 증후군||세균성 안내염 | !||독성 전방 증후군||세균성 안내염 | ||
|- | |- | ||
|발생 시기|| | |원인||비감염성 원인 (주로 독성 물질)||세균, 진균, 바이러스 감염 | ||
|- | |||
|발생 시기||12~24시간 내||3~7일 | |||
|- | |- | ||
|통증||대다수는 호소하지 않음||75% 이상은 호소 | |통증||대다수는 호소하지 않음||75% 이상은 호소 | ||
| 39번째 줄: | 75번째 줄: | ||
== 치료 == | == 치료 == | ||
의심되는 모든 환자는 반드시 감염성 안내염의 가능성이 있는지 확인해야 한다. 무균성의 독성 물질로 인해 염증이 발생하고 조직이 손상된다면 이차적 염증 반응을 억제하는 것이 치료의 중점이 된다. | |||
* 스테로이드 : 초기 | * 스테로이드 : 초기 치료로 강한 점안용 스테로이드를 사용한다. 이를 통해 독성 물질로 인한 조직 손상의 진행은 물론 이차적인 면역학적 염증 반응도 줄일 수 있다. 점안용 prednisolone acetate 1%를 1~2시간에 한 번씩 점안하도록 하고 수일 동안 임상 양상 변화를 관찰해야 한다. | ||
* 안압 확인 : 독성 반응으로 인하여 섬모체의 방수 생성 저하로 초기에 안압이 낮더라도, 염증 반응이 줄어들면서 섬모체의 기능 회복으로 방수 생성이 증가하여 안압이 높아질 수 잇으므로 안압도 주기적으로 꼭 확인해야 한다. 각막, 홍채 뿐 아니라 섬유주에도 손상을 주며 주변 홍채앞 | * 안압 확인 : 독성 반응으로 인하여 섬모체의 방수 생성 저하로 초기에 안압이 낮더라도, 염증 반응이 줄어들면서 섬모체의 기능 회복으로 방수 생성이 증가하여 안압이 높아질 수 잇으므로 안압도 주기적으로 꼭 확인해야 한다. 각막, 홍채 뿐 아니라 섬유주에도 손상을 주며 [[주변 홍채앞 유착]]이 생겨 안압이 상승할 수 있으므로 역시 주의 깊게 관찰해야 한다. | ||
* YAG 레이저 : 지연형 TASS에서는 각막이나 [[인공수정체]]에 지방 성분이 혼합된 침착물이 생기는데, 이 때는 YAG 레이저를 이용하여 제거할 수 있다. | |||
== 경과 == | == 경과 == | ||
상대적으로 경한 환자는 수 일에서 수 주 내에 각막 부종이 호전되며 염증도 비교적 조기에 사라지고 영구적인 후유증이 거의 남지 않는다. 중등도 이상의 독성 전방 증후군 환자들은 수 주에서 수 개월이 걸리며 치료가 된 후에도 각막 대상 부전으로 부종이 경하게 남을 수도 있다. 안압도 지속적으로 상승할 수 있으며, 염증이 심했을 경우 전안부 구조물이 영구적으로 손상을 받아 미만성 각막 부종이 지속되고 혼탁이 발생하여 각막 이식의 대상이 되는 경우도 있다. 또한 염증의 후유증으로 인한 만성 낭포성 황반 부종, 주변 홍채앞 유착이나 섬유주 손상으로 인한 이차성 녹내장, 그리고 홍채 손상에 따른 위축으로 인한 영구적인 동공 산대와 동공 수축 불능 등이 발생할 수 있다. | 상대적으로 경한 환자는 수 일에서 수 주 내에 각막 부종이 호전되며 염증도 비교적 조기에 사라지고 영구적인 후유증이 거의 남지 않는다. 중등도 이상의 독성 전방 증후군 환자들은 수 주에서 수 개월이 걸리며 치료가 된 후에도 각막 대상 부전으로 부종이 경하게 남을 수도 있다. 안압도 지속적으로 상승할 수 있으며, 염증이 심했을 경우 전안부 구조물이 영구적으로 손상을 받아 미만성 각막 부종이 지속되고 혼탁이 발생하여 각막 이식의 대상이 되는 경우도 있다. 또한 염증의 후유증으로 인한 만성 낭포성 황반 부종, 주변 홍채앞 유착이나 섬유주 손상으로 인한 이차성 녹내장, 그리고 홍채 손상에 따른 위축으로 인한 영구적인 동공 산대와 동공 수축 불능 등이 발생할 수 있다. | ||
== 예방 == | |||
앞에서 언급한 대로 원인이 되는 물질들이 전방 내로 유입되지 않도록 노력해야 할 것이다. | |||
{{참고|백내장}} | {{참고|백내장}} | ||
2022년 10월 24일 (월) 03:40 기준 최신판
독성 전안부 증후군 (toxic anterior segment syndrome; TASS)[1] 은 전안부 수술 후에 다양한 원인으로 발생하는 발생하는 비감염성 존벙 염증이다[2][3].
역사
1970년대 후반 백내장 낭내 적출술에서 백내장 낭외 적출술로 술기가 바뀌고 수정체 유화술이 소개되면서 백내장 수술 이후 비감염성 전안부 염증이 보고되기 시작했다. 이후 1980년대에 인공수정체의 잔여 연마제에 의한 무균성 전방 축농, 독성 각막 내피세포 파괴 증후군 (toxic endothelial cell destruction syndrome, TECDS)[4] 및 국소적 안내염 등으로 묘사되었다. 1992년 Monson 등이 무균성 수술 후 안내염 (postoperative endophthalmitis) 혹은 독성 전안부 증후군이라고 보고했고, 각막 내피세포에 특히 심한 손상이 있는 경우는 독성 각막 내피세포 파괴 증후군으로 별도 분류되었다.
역학
주로 백내장 수술[5]이나 전층 각막 이식과 같은 전안부 수술 후 12~48시간에 나타난다. 일반적으로 백내장 수술 후 0.2~0.8%의 빈도로 보고되고 있으며, 그 외 각막 이식, 유리체 절제술 등 다양한 안내 수술 후에도 발생할 수 있다[6]. ASCRS의 조사[7]에 따르면, 2007~2012년 까지 약 66,000건의 전안부 수술 이후 1,454건의 TASS가 보고된 바 있다.
원인
집단적으로 발생한 경우 원인을 찾아낸 경우도 있지만, 원인을 밝혀내기 전에 치료가 종결되어 원인을 확실히 규명하지 못한 경우도 많다. 수술 중 혹은 직후 전안부에 남아 있거나 전방 안으로 들어간 특정한 물질이 안내 조직에 독성을 일으킨 결과로 추정되고 있다[8].
인공수정체, 보존액
백내장 수술 시 삽입된 인공수정체의 구성성분이 TASS를 야기할 수 있다. 연마 과정 중에 잔여 화학 물질과 인공수정체의 친수성 때문에 수용성 염증 물질이 인공수정체를 통과할 수 있고, 이로 인해 수술 후 염증이 유발될 수 있다[9]. 보존액에 담겨 있는 인공수정체의 경우 수산화 나트륨과 감마선 등도 염증의 원인이 될 수 있다. 2015년 일본에서 일어난 집단 발병의 경우 인공수정체에 있는 중금속 (알루미늄, 황동, 구리, 아연, 철, 니켈) 이 원인으로 지목된 사례들도 있다[10].
관류액
평형 염액 (BSS) 과 같은 관류액은 TASS를 일으키는 가장 흔한 원인으로 지목되는데, 이온 조성, 오스몰 농도，pH가 기준에 맞지 않게 제조되면 내독소에 의한 TASS를 일으킬 수 있다. 2005년 미국에서 발생한 집단 발병에서는 이온 조성 등이 기준에 맞게 제조되었으며 다른 약제를 전혀 첨가하지 않은 평형 염액에서도 제조 시에 생긴 내독소에 의해 TASS가 발생하여 평형 염액이 전량 회수되기도 했다. 관류액을 사용할 때는 살균된 병 에서 바로 빼내야 하며，냉장 보관된 관류액을 사용하거나 따로 옮겨 담았다가 사용하는 것은 금기이다.
보존제, 안정제
각막 내피세포는 대부분의 점안액이나 용액에 첨가되어 있는 보존제에 굉장히 취약하다[11]. 대표적인 보존제인 염화 벤잘코늄 (BAC) 이 들어있는 용액을 사용한 후 심각한 각막부종과 각막 내피 손상이 일어 났다는 보고가 여러 차례 있었다[12]. 더욱이 BAC를 점탄물질의 보존제로 사용하면 심한 각막부종을 일으킨다고 보고되었으므로 전안부 수술 시에는 사용하지 않는 것이 좋다. Bisulphite나 metabisulphite와 같이 에피네프린의 산동 지속 효과를 더 긴 환원 상태로 유지시켜 주는 안정제들이 아무런 제재 없이 사용된 적이 있었는데, 이들 역시 TASS를 일으키는 것으로 밝혀졌다[13]. 따라서 전안부 수술에서는 될 수 있으면 보존제나 안정제가 첨가된 약물을 사용하지 않아야 한다.
점탄 물질
히알루론산 나트륨과 같은 점탄 물질은 유전자를 코드화한 미생물을 이용한 발효를 통해 만들어지는데, 단백질과 핵산은 염증을 일으킬 수 있는 대표적인 불순물이다[14]. 점탄 물질이 내독소로 오염되는 일은 극히 드물지만, 소독하여 재사용하는 주입관 내부가 깨끗하게 세척되지 않았을 때 소독하는 동안 남아있던 점탄 물질의 구조가 변성되어 이후 수술하는 환자의 전방에서 독성을 나타낼 수 있다. 마찬가지로 수정체 유화기의 첨단부나 핸드 피스를 제대로 세척하지 않아도 같은 문제가 발생할 수 있다[15][16]. 또한 점탄 물질이 세척에 사용되는 세제나 효소와 결합할 경우에도 TASS가 발생할 수 있다. 따라서 재사용하는 주입관이나 수술 기구들은 수술 후 주의 깊고 세심하게 세척하여 점탄 물질이 남지 않도록 해야 한다. 이를 위해 수술 후 기구들과 주입관을 무균성의 증류수로 세척해야 한다.
항생제
수술 중 혹은 수술 후 전방으로 들어가는 항생제가 TASS를 일으킬 수 있다.20,21 항생제 자체가 독성을 지니기도 하지만, 보존제, 비정상적인 pH나 오스몰 농도가 독성을 가질 수도 있다. 안구내염을 막기 위해 예방적으로 투여하거나 평형 염액에 항생제를 첨가하는 경우에도 염증을 일으킬 수 있다. 특히 겐타마이신의 경우 치료 농도와 독성 농도의 차이가 적어 농도 조절에 실패할 경우 황반 독성을 일으킨다고 밝혀졌다.
유럽에서는 안내염을 예방하기 위해 수술 종료 직전에 항생제를 전방 내로 주입하는 경우가 많다.22 European Endophthalmitis Study는 수술이 끝나기 직전에 cefuroxime을 전방 내로 주입하여 안내염의 발생률을 의미 있는 수준으로 감소시켰다고 보고했다.23 세퓨록심을 전방 내에 1mg/0.1cc 이내로 주입하면 각막 내피 독성이 나타나지 않는다고 보고되고 있으나, 안내염과 TASS를 동시에 예방하기 위해서는 항생제를 반드시 적정 농도로 섞어 사용해야 한다[17]. 백내장 수술 중 사용하는 점안제 뿐만 아니라 수술 후 사용하는 연고들이 지연성 TASS를 일으킬 수 있다는 보고도 있다[18].
마취제
마취제가 안구 내에서 사용되도록 제조되지 않았기 때문에, 전방 내 마취제 주입은 안전성 논란이 있어 왔다. 백내장 수술 시 점안 마취제의 보조수단으로 전방 내에 보존제가 첨가되지 않은 마취제를 주입하면 적은 농도에서는 각막내피에 독성을 일으키지 않는다고 알려졌으나, 2% 리도카인이나 부피바카인은 보존제가 들어있지 않아도 수술 후 심각한 각막 부종과 혼탁을 일으켰다고 보고된 바 있다[19][20]. 따라서 마취제를 전방에 사용할 때는 반드시 보존제가 없는 것을 사용하고, 적절한 농도 내에서 사용해야 한다. 보존제가 없는 1% 리도카인 0.2~0.5mL을 전방 내로 주입하는 방식이 가장 많이 사용되고 있다.
안구내 염색
오랫동안 안구 내 적색 반사가 불량한 환자에서 백내장 수술을 할 때 전낭 염색을 위해 트리판 블루가 사용되었다. 그런데 제네릭 (generic) 트리판 블루 를 고농도로 사용하여 TASS가 발생했던 증례들이 보고되었으며 불순물이 확인된 바 있다[21]. 인도시아닌 그린도 전낭 염색을 위해 사용 되는 안구 내 염색액의 하나이다[22]. 가루 제형으로 되어 0.25~0.5%의 농도로 희석하여 사용하는 것이 일반적이나, 아직까지 정형화된 적정 농도, 전방 내 잔존 시간 등이 확립되어 있지 않다. 따라서 완전하게 세척되지 않으면 염색액이 홍채나 전방각에 잔존하기도 하므로 TASS의 원인이 될 가능성이 있다.
유리체강 주사
유리체강 내로 주사한 약물은 3일 이내에 방수로 들어갈 수 있으며，anti-VEGF의 유리체강 주사 이후 비감염성의 염증이 몇 차례 보고되고 있다[23]. 2015년, 앞쪽 유리체강으로 주사한 트리암시놀론과 목시플록사신 복합제가 TASS로 불리는 전방 및 후방 염증을 유발하여 해당 제품이 전량 회수된 사례도 있다[24].
기구의 소독과 세척
ASCRS의 TASS task force의 보고에 따르면, TASS의 주된 요인은 부적절한 기구 세척, 살균, 효소 세제, 초음파 세척 등으로 알려졌다.3 특히 소독에 사용하는 효소 세제가 내독소로 작용할 수 있는데, 재사용하는 점탄 물질 주입 바늘이나 수정체 유화기 첨단부의 내강에 잔존하여 원인이 될 수 있다. 수술 후 기기들을 고압 멸균할 때 발생하 는 증기에도 황산염, 구리, 이산화규소 등이 잔여물로 남아서 독성을 일으킬 가능성이 있다. 또한 고압 멸균의 온도는 보통 섭씨 120~130℃ 사이에서 이루어지므로 세균 자체는 사멸할 수 있지만，섭씨 140℃ 이상에서 파괴되는 내열성 세균 내독소는 제거할 수 없다. 따라서 알코올 소독이 추가로 필요할 수 있다[25].29
기구 세정에 사용되는 초음파 세척기 역시 TASS의 원인이 될 수 있다[26]. 초음파 세척기를 사용하는 이유는 점탄 물질 등을 제거하기 위해서지만, 전안부 수술 시 사용하는 기구에 잔존하는 소량의 생체 물질들은 완벽하게 제거할 수 없다. 초음파 세척기는 주로 외과 수술 기구에 사용되는 크기가 큰 장비를 소독할 때 사용하므로, 대부분의 전안부 수술 기구에는 적합하지 않다.
병태 생리
세포 독성
관련된 병인들은 모두 세포 독성이라는 공통적인 특징을 갖는다.18 특이한 화학 물질과의 관련성이 없기 때문에 질병이 발생했을 때 확인하는 과정이 매우 어렵다.
활성 산소
복잡한 전안부 수술을 할 때 전방 내에 주입한 물질로 인해 활성 산소가 쌓이게 되고, 이로 인해 TASS가 발생할 수 있다. 과산화수소 등은 안과 수술에 사용하는 제제들에 포함되어 있으며, 백내장 수술 과정에서 특히 수정체 유화술을 시행할 때 활성 산소가 지속적으로 발생되는 것으로 알려져 있다[27].
혈액-방수 장벽
섬모체 상피와 홍채의 모세혈관 내피로 구성되어 있다. 홍채의 모세혈관은 연속형이며 밀착 연접을 통해 단단하게 이어져 있다[28]. 독성으로 유발된 염증과 방수 역학의 변화는 혈액-방수 장벽의 파괴를 초래하며, 이로 인해 홍채와 섬유주가 손상을 받아 방수 흐림, 섬유소 반응 및 전방 축농 등의 임상 증상을 나타낼 수 있다[2].
임상 양상
가장 많이 호소하는 증상은 흐린 시력으로, 대부분 심한 눈통증을 호소하는 감염성 안내염과 감별된다.4,38 세극등 검사에서 눈의 충혈과 염증 소견이 관찰된다. 증상은 수술 후 12~24시간 내에 비교적 급성으로 나타난다고 알려져 있으나, 일부는 지연성으로 TASS가 발생했다고 보고되었다. 그람 염색이나 배양 검사에서 세균 등이 검출되지 않는 것이 안내염과 최종 감별되는 점이다.
포도막염
TASS의 동물모델의 방수를 분석하면 프로스타글란딘 E2와 같은 염증 매개 물질이 증가되었음을 알 수 있다. 중증 TASS의 75%는 혈액-방수 장벽이 파괴되면서 다량의 염증 세포들이 전방으로 유입되어 발생한다. 전방 염증이 심하면 염증 세포들이 쌓여 전방 축농이 발생하거나 인공수정체 표면 위의 홍채에서 부터 동공까지 섬유소가 형성될 수 있다.
각막 부종
가장 많이 나타나는 징후는 광범위 각막부종, 양쪽 윤부로 이어지는 각막부종 (limbus to limbus corneal edema) 으로, 각막 내피세포가 전체적으로 손상을 받으면서 발생한다. 백내장 수술 후 발생하는 각막부종은 범위가 국소적이므로 구분이 가능하다. 국소적인 내피세포 손상은 TECDS 으로 명명한다.
이차 녹내장
초기에 뚜렷한 전안부 염증 소견으로 방수 생성이 저해되고 포도막-공막 유출이 증가되며 안압이 일시적으로 떨어지나，병이 진행되면서 안압이 갑자기 40~70 mmHg 까지 증가할 수도 있다. 독성 물질로 인한 직접적 손상, 혹은 만성 섬유주 염증으로 섬유주 손상이 나타날수 있는데, 이 경우 안압이 잘 조절되지 않는 이차 녹내장으로 발전할 수 있다.
홍채
초기 단계에는 동공이 산대되어 있을 수 있고, 염증이 홍채의 저산소증을 유발하거나 동공 조임근 위축을 초래할 수 있다. 지속적으로 홍채가 손상을 받으면 홍채 실질이 얇아지면서 동공이 영구적으로 커지거나 모양이 불규칙해질 수 있다.
유리체, 망막, 공막
일반적으로 후안부에는 특별한 소견이 없는 경우가 대부분이나, 기존의 문헌에서 유리체 흐림, 낭포 황반부종, 맥락막 두께 증가등이 보고되었다.
감별 진단
감염에 의한 안내염과 비슷한 증상을 보이지만 치료법은 완전히 다르므로 두 질환을 감별하는 것이 중요하다. 일반적인 TASS와 안내염의 감별점은 아래 표와 같다.[29].
| 독성 전방 증후군 | 세균성 안내염 | |
|---|---|---|
| 원인 | 비감염성 원인 (주로 독성 물질) | 세균, 진균, 바이러스 감염 |
| 발생 시기 | 12~24시간 내 | 3~7일 |
| 통증 | 대다수는 호소하지 않음 | 75% 이상은 호소 |
| 전방의 염증 | 심하며 전방 축농이 관찰됨 | |
| 미만성 각막 부종 | ○ | 종종 볼 수 없음 |
만약 임상 양상으로 감염성 안내염을 배제할 수 없다면, 전방 천자나 유리체 천자 등을 통해 얻은 샘플을 염색이나 배양을 통해 감염성 안내염인지 확인해 봐야 한다.
치료
의심되는 모든 환자는 반드시 감염성 안내염의 가능성이 있는지 확인해야 한다. 무균성의 독성 물질로 인해 염증이 발생하고 조직이 손상된다면 이차적 염증 반응을 억제하는 것이 치료의 중점이 된다.
- 스테로이드 : 초기 치료로 강한 점안용 스테로이드를 사용한다. 이를 통해 독성 물질로 인한 조직 손상의 진행은 물론 이차적인 면역학적 염증 반응도 줄일 수 있다. 점안용 prednisolone acetate 1%를 1~2시간에 한 번씩 점안하도록 하고 수일 동안 임상 양상 변화를 관찰해야 한다.
- 안압 확인 : 독성 반응으로 인하여 섬모체의 방수 생성 저하로 초기에 안압이 낮더라도, 염증 반응이 줄어들면서 섬모체의 기능 회복으로 방수 생성이 증가하여 안압이 높아질 수 잇으므로 안압도 주기적으로 꼭 확인해야 한다. 각막, 홍채 뿐 아니라 섬유주에도 손상을 주며 주변 홍채앞 유착이 생겨 안압이 상승할 수 있으므로 역시 주의 깊게 관찰해야 한다.
- YAG 레이저 : 지연형 TASS에서는 각막이나 인공수정체에 지방 성분이 혼합된 침착물이 생기는데, 이 때는 YAG 레이저를 이용하여 제거할 수 있다.
경과
상대적으로 경한 환자는 수 일에서 수 주 내에 각막 부종이 호전되며 염증도 비교적 조기에 사라지고 영구적인 후유증이 거의 남지 않는다. 중등도 이상의 독성 전방 증후군 환자들은 수 주에서 수 개월이 걸리며 치료가 된 후에도 각막 대상 부전으로 부종이 경하게 남을 수도 있다. 안압도 지속적으로 상승할 수 있으며, 염증이 심했을 경우 전안부 구조물이 영구적으로 손상을 받아 미만성 각막 부종이 지속되고 혼탁이 발생하여 각막 이식의 대상이 되는 경우도 있다. 또한 염증의 후유증으로 인한 만성 낭포성 황반 부종, 주변 홍채앞 유착이나 섬유주 손상으로 인한 이차성 녹내장, 그리고 홍채 손상에 따른 위축으로 인한 영구적인 동공 산대와 동공 수축 불능 등이 발생할 수 있다.
예방
앞에서 언급한 대로 원인이 되는 물질들이 전방 내로 유입되지 않도록 노력해야 할 것이다.
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