군날개/수술

군날개의 치료는 최근 수술적 제거에 초점이 맞춰져 있다. 수술은 재발과 부작용을 최소화하는 데 중점을 두고 있다. 수술은 현재 간단하게는 공막 노출법 부터 복잡하게는 표층 각막 이식술이나 양막 이식술까지 다양하게 시행된다. 다양한 치료가 존재한다는 사실은 결과가 만족스럽지 못하거나 불완전하다는 것을 의미한다. 재발은 군날개 수술 후 가장 흔하게 나타나는 실패의 이유이며, 재발률은 0~89%까지 광범위하게 나타난다. 게다가 부가적인 수술은 잠재적 실명을 야기하며, 이러한 치료법과 연관된 장기적인 합병증은 많은 논란을 야기하고 있다.

공막 노출법

1948년 D'Ombrain이 군날개의 두부와 체부를 비측 안쪽 눈구석까지 절제하고 공막 부분은 노출된 채 남겨 재상피화되게 하는 방법을 처음 기술했다. 이는 지금도 가장 간단한 방법으로 받아들여지고 있지만, 재발을 막지 못하며 아주 작은 원발 군날개의 경우 외에는 시행되지 않는다. 요즘은 수술적 대조군으로 사용되고 있는 이 방법은 현재 더 발전된 방법에서는 나타나지 않는 24~89%의 재발률을 보이고 있다. 재발 양상은 심각하여, 심한 경우는 원 병소를 넘어 눈꺼풀 유착, 안구 운동 장애, 복시 등을 유발한다. 또한 적절한 치료법이 아직 없는 공막 괴사와 감염 공막염이 합병증으로 발생한다. 그러나 절제는 언제나 군날개 수술의 첫 번째 단계이므로 합병증과 재발을 줄이기 위한 적절한 수술 치료 방법이 요구된다.

절제 후 결막 봉합, 이식

1940년 이후 많은 수술자들은 절제 후 공막을 노출시켜놓는 것은 상처 치유와 봉합의 일반 원칙에 합당하지 못하다고 인식했고, 노출 부위를 결막으로 봉합하는 많은 방법들을 보고했다. 결막 주변부를 박리한 후 당겨서 봉합하거나 결막 회전을 이용한 피판술로 봉합하는데, 최근 연구에 의하면 단순 봉합은 37%, 회전 피판술은 29%의 재발률을 보인다고 한다.

절제 후 분열 억제 보조 요법

수술적 제거 후의 재발률을 감소시키기 위해 몇 가지 보조 요법이 사용되고 있다. 각자 매력적인 요소로 작용하지만 문제점도 있다.

β선 조사

스트론튬 (strontium) -90 은 1950년대에 신생물의 치료제로 소개되었고 지금까지고 군날개 치료에 사용되고 있다. 이는 군날개 절제 후 1회 또는 반복 요법으로 소개되었다. 스트론튬-90을 이용한 β 방사선 치료는 미성숙하거나 빨리 자라나는 조직에 대해 최대의 효과가 있고 섬유모세포의 증식을 줄여 군날개의 재발을 막으며, 신생혈관의 폐쇄성 종말 동맥염을 야기한다. β선 치료가 반세기 동안 사용되어 왔지만, 효능과 안정성에 관한 연구 보고가 미약하여 소수의 무작위 검출 연구만 있을 뿐이다. 그러나 연구의 대부분은 재발률의 10%로 낮게 보고하고 있다.
  β선에 관련된 부작용은 조사선량과 비례한다고 생각되며 잠복기는 10년 이상이라고 여겨진다. 심각한 합병증으로는 공막 괴사, 안내염과 관련된 공막 감염, 공막 천공, 백내장, 홍채 위축, 이차 녹내장, 공막 칼슘 침착 등이 있다. 경한 합병증으로는 결막염, 결막 반흔, 각막염, 눈꺼풀 처짐 그리고 윤부 결핍증 등이 있다. 잠재적인 위험성으로 볼 때 β선 조사법은 논란의 여지가 있으며 전반적으로 결과가 불만족스럽다.

마이토마이신 C

미토마이신 씨 참고

안구 표면 이식

군날개는 현재 섬유 혈관 조직이 각막을 침범하는 국소적 안구 표면 질환으로 알려져 있다. 결과적으로 안구 표면 이식이 새로운 방법으로 제시되고 있다.

자가 결막 이식

자가 결막 이식 참고

변형된 자가 결막 이식

• 자가 결막 회전 이식
• 자가 결막 고리 모양 이식 : 윤부의 절반 이상이 섬유혈관성 침투에 의해 파괴된 경우나 이측과 비측에 같이 군날개가 있어 윤부의 많은 부분을 침범한 경우에는 일반적인 자가 결막 이식으로 충분한 크기의 이식편을 얻을 수 없다. 자가 결막 이식을 변형하여 결막을 긴 띠 모양으로 얻어서 고리 모양으로 윤부 결핍 부위에 충분한 크기로 덮어주는 방법이 있다. 긴 띠 모양의 결막을 얻으려면, 먼저 전형적인 자가 결막 이식처럼 큰 정방형의 결막편을 상측에서 만들고 이것의 끝을 남긴 채 반으로 갈라진 이식편을 확보한다. 이 이식편으로 공막이 노출된 윤부 부위를 고리 모양으로 감싼 후 봉합하는 것이다.

배양 결막 이식

군날개 제거 후 노출된 공막을 양막에서 체외 배양 (ex vivo expansion) 한 결막 상피 조직을 이용하여 덮을 수 있다. 수술한 눈은 안구 표면이 바로 재상피화되며, 수술 후 염증이 적다. 한 연구에서 22.7%의 비교적 높은 재발률을 보고하고 있지만, 군날개 수술 후 생기는 결손을 메꾸는 데 큰 효과가 있고 녹내장 환자에서 위쪽 결막을 보존할 수 있는 좋은 방법으로 사용할 수 있다.

자가 윤부 결막 이식

자가 윤부 결막 이식 참고

양막 이식

양막 이식 참고

코점막 이식

중증 군날개, 스티븐스-존슨 증후군과 화학 화상에 의한 전체 윤부 결핍, 면역성 각막 궤양, 괴사성 공막염 등의 환자의 수술 시 이식 윤부 조직이 부족하거나 절제해야 할 조직이 너무 광범위할 경우에 대안으로 자가 코점막을 절제부에 함께 이식할 숭 있는데, 코점막은 점액 분비가 풍부하고 각막 및 결막 상피 마커를 발현하며 기저막에서 줄기세포 마커 역시 발현하기 때문에 반흔성 안구 표면 질환에서 유용한 결막 대체제로 사용될 수 있다.

귀구슬 연골막 이식

공막 대비 인장 강도가 우수하고 줄기세포 마커 발현이 뚜렷하며 채취가 용이하기 때문에 기존의 공막 이식에 실패하였거나 괴사 부위가 너무 광범위하여 이식 공막 혹은 양막의 생착이 어려울 것이라 예상될 때 매우 유용한 수술 재료로 이용될 수 있다.

고어텍스 이식

다회 재발성 중증 군날개는 기존 수술 방법에도 또 다시 재발하는 경우가 많은데, 이런 환자들을 위해 높은 조직 적합성을 가지고 염증 유발이 매우 적은 다공성 poly-4-fluoroethylene (PTFE, 고어텍스) 시트를 군날개 절제 후 눈물 언덕 아래에 삽입하는 술식을 적용해볼 수 있겠다.

수술 후 공막염

군날개 수술 후 감염은 드물게 나타나며, 대개 mitomycin C 투여나 β방사선 조사와 연관 있다. 이런 추가 필요 없이 공막 노출법으로 수술한 후 감염 공막염이 발생한 예도 보고되어 있다. 흥미롭게도 수술에 의해 발생한 괴사 공막염과 유사하게 1~36년의 긴 잠복기를 가진다. 환자에게는 통증, 충혈, 공막 괴사, 화농 분비물이 나타난다. P. aeruginosa는 수술 후 발생하는 감염 공막염의 가장 흔한 원인균이다. 다른 원인균으로는 S.pneumoniae, MRSA 등이 있다.

참고