비증식 당뇨 망막병증
비증식 당뇨 망막병증 (non-proliferative diabetic retinopathy; NPDR)[1]
안저 소견
- 미세혈관류
- 망막 출혈 : 약한 모세혈관이나 얇은 벽을 갖는 미세 혈관류에서 생기며 망막내에서의 위치에 따라여러 형태를 보이는데, 조직이 조밀한 심부에서의 출혈은 점 (dot), 반점 (blot) 형태를, 표재성인 신경 섬유층에서의 출혈은 선상(splinter), 화염상(flame-shaped) 형태를 보인다. 그러나 이런 형태에 관계 없이 미세혈관류와 함께 한 가지 안저소견으로 취급하여 단계 평가하며 예후적 의의가 크다. 특히 어두운 색조를 띤, 여러 개의 큰 반점 출혈은 세동맥 폐쇄 때 나타날 수 있으므로 심한 허혈과 신생 혈관의 발생 위험성이 높은 것을 보여주는 소견이 된다.
- 경성 삼출물
- 면화반
- 망막내 미세혈관 이상
- 정맥 모양 변화 : 염주 정맥, 정맥 고리, 정맥의 국소 협착이나 초형성 (sheathing) 등의 이상이 관찰될 수 있다.
분류
가벼운 (mild), 중등도 (moderate), 심한(severe) 비증식성 당뇨 망막병증으로 나누었는데, 특히 '심한' 경우에서 임상적 중요성 때문에 매우 심한 경우를 다시 세분한다. 각 단계가 증가함에 따라 PDR과 고위험 증식 당뇨 망막병증으로의 진행 위험이 비례하여 증가한다. ETDRS에서는 범망막 광응고술를 고위험 PDR에서 연기해서는 안되며, 고위험에 다가간 경우에도 고려 해야 한다고 권장한다. 초기 증식성 당뇨 망막병증과 함께 심하거나 매우 심한 비증식 당뇨 망막병증이 이 경우에 속하며, 치료를 안 할 때는 고위험증식성 당뇨 망막병증으로의 진행 여부를 주의 깊게, 자주 관찰하여야 한다.
국제 임상 당뇨 망막병증 중등도 분류
ETDRS 연구에서 안저 사진 상 DR의 중증도를 분류한 기준인 '수정 에어리 분류 (modified Airlie House classification)' 는 이후에도 여러 임상 연구에서 사용되었고 재현성과 유효성을 검증받은 분류 기준이다. 그렇지만, 일상적인 임상 진료에서 그 분류 체계를 사용하는 것이 용이하지 않거나 실용적이지 않은 경우가 있어, 당뇨 환자를 진료하는 전세계 여러 의사 간의 정보 교환과 협조를 증진 시키고자 2003년 미국 안과 학회 (AAO) 에서 주관하여 좀 더 간소화된 DR과 DME의 분류 체계를 개발하였다.
- 없음 : 이상 소견 없음
- 가벼운 NPDR : 미세혈관류만 존재
- 중등도 NPDR : 미세혈관류가 존재하고 심한 NPDR 보다는 덜할 때
- 심한 NPDR : PDR 소견이 없고 다음 중 하나를 만족할 때
- 모든 사분면에 20개 이상의 망막내 출혈
- 둘 이상의 사분면에 명확한 염주 정맥
- 하나 이상의 사분면에 명확한 IRMA
- PDR : 신생혈관, 유리체 출혈, 망막앞 출혈 중 한 가지 이상이 있을 때
심한 비증식 당뇨 망막병증
다음 3가지 중 한 가지라도 해당될 때이다.
- 표준사진 No.2A 이상의 망막 출혈/미세혈관류가 4개 사분역 에 있을 때
- 염주 정맥 이 2개 사분역 이상에서 명하게 있을 때
- 표준사진 No.8A 이상의 IRMA이 적어도 1개 사분역 이상에서 있을 때
이 단계에서는 1년 안에 PDR로 진행할 위험이 52% 이고, 고위험 증식성 당뇨 망막병증으로 진행할 위험은 1년 안에 15%, 5년 안에 60% 이다.
매우 심한 비증식 당뇨 망막병증
위의 3가지 소견 중 2개 이상 있을 때이다. 원래 최종 분류에서는 따로 분류되지 않고 심한 NPDR에서 가장 심한 단계 (53E) 였으나, 그 임상적 중요성으로 매우 심한 단계로 세분한다. 1년 안에 PDR으로 진행할 위험이 75%, 고위험 증식성 당뇨 망막병증으로 진행할 위험이 45% 이다. 특히 주목할 만한 점은 고위험 증식성 당뇨 망막병증으로 진행할 위험이 중등도 증식성 당뇨 망막병증과 비슷하여 50% 가 18개월 내에, 75% 가 5년 내에 진행한다.
검진 계획
- 1형 당뇨병 : 처음으로 진단받은 경우 보통 첫 5년간은 DR이 없으므로 초기 안과 검사는 당뇨 진단 5년 내에 시행하면 된다.
- 2형 당뇨병 : 정확한 발병 시기와 유병 기간을 알 수 없으며, 당뇨병을 처음 진단받을 때에 이미 망막병증이 동반될 수 있으므로 처음 당뇨병 진단 시에 반드시 안과 검사를 받도록 한다.
모든 당뇨병 환자에서 DR의 임상 소견이 없더라도 적어도 1년에 한 번 안과 검사를 시행해야 한다.
IC0의 DR 관리에 대한 검진 권고안 (2017년) 에 따르면, 우라나라와 같이 의료 자원이 잘 갖추와진 나라의 기준으로
- DR 소견이 없는 당뇨 환자 : 1~2년 간격
- 가벼운 NPDR : 6~12개월 간격
- 중등도 NPDR : 3~6개월 간격
- 심한 NPDR : 3개월 간격
- PDR : 치료되지 않은 경우는 1개월, 치료 후 안정적인 경우 6~12개월 간격
- DME : 황반부를 침범하지 않은 경우 3~6개월 간격, 황반부 침범 시에는 1~3개월 간격의 경과 관찰 기간을 설정하고, anti-VEGF 치료 시에는 필요에 따라 매달 경과 관찰이 필요하기도 하다.
을 권고하고 있다[2]. 실제 환자 경과 관찰 기간은 환자의 안저 상태, 동반된 다른 안과 질환, 전신 상태, 환자의 경제사회적 상황 등 여러 가지를 종합적으로 고려하여 선택되어야 할 것이다.
그 밖의 비수술적 치료
심한 당뇨 망막병증은 섬유소원의 증가, 고혈당증, 고혈압, 혈소판 응집력의 증가와 같은 심혈관 질환의 위험 인자와 관계가 있어서, 당뇨 망막병증이 있는 사람에서는 관상동맥 질환과 심장 마비가 많고, 또한 뇌졸중, 당 뇨 신장병증 등도 많이 발생한다. WESDR의 결과를 보면 당뇨 망막병증이 심할수록 사망할 위험성이 높으며, 이는 심한 당뇨 망막병증 환자에서 요독증 (uremia), 관상동맥 질환 및 고혈압의 유병률이 높은 것과 관계가 있 다. 이러한 점을 고려하면, 당뇨 망막병증을 가진 환자는 전신 질환의 철저한 관리를 받아야 한다.
신장 질환
당뇨병에 의한 신장 질환은 당뇨 망막병증의 악화와 관련이 있다. 인슐린 의존형 당뇨병 환자는 약 1/3에서 당뇨 신장병증이 발생한다. 10년 이상 당뇨를 앓아온 인슐린 의존형 당뇨병 환자에서 단백뇨가 있을 경우, 심한 망막병증에 이 를 위험성이 매우 높다. 인슐린 비의존형당뇨병 환자에서 도 단백뇨가 있으띤 증식성 당뇨 망막병증이 합병될 위험이 매우 높다.
요독증이 있을경우 시 신경유두부종 굉범위한망막부종으로황빈에도부종이 심하게 나타나시력이 손상되며, 신부전을 치료함으로써 망막 및 황반 부종이 개선될 수 있다. 일단 부종이 심해지면 레이 저 광응고술이 효과적이지 않는 경우가 많으므로, 조기에 범망막 광응고술을 시행하는 것을 고려해야 한다. 신부전 환자는 혈액투석 중에 안압상승의 위험이 있는데, 특히 유리체 절제술을 받았던 눈에서 잘 나타난다. 신장 이식 환자에서는 스테 로이 드의 장기시용에 의한 백내장이 발생할 수 있고, 장기간 면역 억제제를 시용할 경우에 거대 세포 바이러스 망막염이 생길 수 있다.
경동맥 질환
당뇨병 환자는 혈관 합병증으로 경동맥 질환이 잘 생기며, 이로 인한 경동맥 혈류의 감소는 안구의 허혈을 일으켜 당뇨 망막병증을 악화시킬 수도 있다. 따라서 심한 비대칭의 당뇨 망막병증을 보일 때에는 경동맥 혈관 질환을 의심하여 경동맥 조영술 등의 검사를 통해 확진을 한 후 적절한 치료를 해야 한다.
흡연
혈관 내 일산화탄소의 증가, 혈소판 응집의 증가, 혈관 수축 등의 효과는 흡연이 당뇨 망막병증에 영향을 미 칠 수 있음을 시사하나, 현재까지 이에 대해서는 결론이 명확하지 않은 상태이다. 당뇨병의 유병 기간이 20년 이상 된 환자에서 흡연으로 인하여 증식성 당뇨 망막병증의 위험이 상당히 증가한다는 보고가 있으나, 또 다른 연구에서는 흡연과 당뇨망막병증의 빈도 및 진행과의 연관성을 발견하지 못하였다. 그러나 심혈관 질환의 가장 중요한 위험인자 중의 하나가 흡연이며 흡연을 중단할 때 당뇨병 환자가 아닌 사람에서 심혈관 질환의 진행 위험을 70%까지 줄일 수 있으므로 당뇨병 환자에서도 금연이 효과가 있다고 할 수 있다. 특히 당뇨병 환자에서 흡연으로 인하여 암과 관상동맥 및 말초 혈관 질환의 위험도가 증가할 수 있으므로 금연을 권하여야 한다.
임신
임신을 하게 되면 당뇨병을 유발시킬 수 있는 호르몬의 분비가 증가되고 혈액량 증가, 심박출량 증가 등의 혈액 순환 이상이 생겨서 망막 혈관계에 영향을 줄 수 있다. 따라서 임신 중 당뇨병 및 당뇨 망막병증의 악화는 과거 로부터 잘 알려져 있었다. 1988년 Sunness가 이 들을 종합하여 보고한 것과 1995년 NlH에서 발표한 The Diabetes in Early Pregnancy (DIEP) 연구를 보면, 당뇨 망막병증 악화 위험 인자로서 임신 시작 시 당뇨 망막병증 정도 및 유병 기간이 가장 중요하며 이와 함께 동반되는 대사이상 및 고혈압의 영향에 대해서도 강조하였다.
미국 안과 학회 의 검진 권고안에 따르면 임신 전부터 당뇨가 있던 환자는 임신 전과 임신 제 1 삼분기 초반에 첫 검시를 시행하고 이후 당뇨 망막병증이 없거나 가벼운 또는 중등도 비증식 당뇨 망막병증일 때 3~12개월 후 경과 관찰을, 심한 비증식 당뇨 망막병증 이상일 때는 1~3개월마다 검진하는 것을 추천하고 있다. 검진 일정은 환자의 안저 상태 등에 따라 이보다 더 자주 또는 가끔 시행할 수 있다. 범망막 광응고술의 적응증과 방법은 본질적으로 보통 환자에서와 동일하며, 단지 출산 후 지연 퇴행하는 경우를 고려하여 레이저광응고술을 출산 후까지 미루어보는 견해 도 있으나 이 경우 출산시 안내 출혈의 기능성이 높아지므로 대부분은 여전히 즉
시 치료하는 것을 권장한다.
당뇨 황반 부종은 출산 후 회복될 기능성이 있고 레이저 치료에 의해 더 악화될 수 있으므로 치료 여부를 조심스럽게 결정한다. 임신성 당뇨는 당뇨 망막병증의 위험이 증가하지 않으므로 안과 검진을 별도로 필요로 하지 않는다.