특발성 중심와부근 모세혈관 확장증/2형

특발성 중심와부근 모세혈관 확장증 2형 (idiopathic juxtafoveal telangiectasis type 2; IJT2)

역학

IJT 중에서 가장 흔한 형태이며, 주로 중년 (평균 55세) 남녀 모두에서 발생하며, 여성의 빈도가 높은 것으로 보고되고 있다. 양안에 나타나며 대칭적으로 나타날 수도 있지만, 비대칭적으로 나타날 수 있으며 시력 감소 역시 한 눈에 먼저 나타날 수 있다.

병인

IJT2 (2A군) 의 병인은 정확히 알려져 있지 않다. 1982년 Gass 등은 일차적인 원인이 망막 모세혈관에 있다고 하였다. 모세혈관의 이상은 대사의 변화와 내피세포의 투과성을 증가시키고 망막, 특히 뮬러세포에 지속적인 영양 공급에 이상을 유발한다 고 하였다. 외층모세혈관망의 변화가 발생하고 이는 정맥 의 유출의 이상을 유발하고 직각 소정맥의 발생을 유발한 다고 하였다. 중간 망막층의 영양 결핍은 결국 외층 망막의 위축을 유발하여 시력 소실과 망막하 및 망막내 RPE 증식 및 색소판을 형성한다고 하였다. 시세포의 위축은 망막하 공간으로 망막하 신생혈관의 증식을 형성하며 후에 맥락막 혈관과 문합을 형성할 수도 있다. 하지만 이후 Gass는 모세혈관 확장증 자체가 질환 초기에 나타나지 않고 상당히 진행된 상태에서 나타나며, 황반 부종은 없으면서 시세포 위축으로 시력이 소실되기 때문에, 이 질환의 원인은 일차적으로 망막 혈관에서의 누출이 아니라 중심와부근 망막의 신경 또는 뮬러세포의 이상일 것이라고 보고하였다. 비록 Green 등이 병리 소견에서 세포 내와 세포 사이의 부종이 일차적으로 망막내층에 나타나며 모세혈관 내피세포의 변성 및 재생이 보인다고 하였으나 실제로 이러한 비정상적인 모세혈관 내피세포의 변화는 뮬러세포의 이상에 이차적으로 나타날 수도 있다. 뮬러세포는 망막 모세혈관 내피세포의 적절한 기능과 인접 망막 신경에 중요한 역할을 하고 있기 때문이다. 중심와 주변의 뮬러세포의 일차적인 변성 및 기능이상으로 인하여

1. 망막 내피세포의 변성이 발생하거나 망막 모세혈관의 증식을 유발하는 세포사 및 재생을 촉진시킬 수 있으며
2. 망막 두께를 감소시켜 중심와 부근 모세혈관에서 이차적인 혈액-망막 장벽의 파괴가 동반되어도 부종의 정도가 심하지 않게 된다.

망막의 표층에서 보이는 결절 침착은 신경섬유층의 내경계막에 가까이 위치하고 있으며, 이는 아마도 변성된 뮬러세포의 일부분일 것으로 생각된다. 최근 MacTel study group에서 결절 침착의 정도는 망막의 투명도 소실 정도, 황반 색소 소실 정도, 형광 누출 정도, 망막 두께, 광수용체 내외절 경계부의 소실과 연관이 있다는 보고를 하였다. 망막하 신생혈관이 발생할 때 망막-망막 혈관 문합을 형성하며, 망막하 색소 침착을 이룬다는 점에서 중심와부근 모세혈관 확장증의 망막하 신생혈관의 발생은 망막 혈관종 증식과 비슷한 형태를 보이고 있다.

임상 소견

약 1DD 이하의 크기이며, 중심와 이측에서 주로 발생하나 전체 중심와부근 모세혈관망을 침범하기도 한다. 안저 검사에서 망막이 다소 흐리게 보이고 망막 모세혈관의 경한 확장을 볼 수 있으며 때로 중심와부근 망막 표면에 반짝거리는 흰색 반점들을 볼 수 있다. 외측 망막 모세혈관총의 혈액을 받는 직각 소정맥이 흔히 보이며 직각 소정맥을 따라 망막 색소상피가 증식되는 것이 특징이다.

1. 1기 : 대개 증상이 없으며 망막의 투명도가 약간 소실되거나 중심와부근 미측에서 회색빛으로 관찰되며, FA에서 모세혈관 확장 소견이 나타나지 않는 경우도 있으며 후기에서 약한 염색 소견이 관찰되기도 한다.
2. 2기 : 대개 증상이 없으며 약간의 중심 시력 저하나 변시증 등이 나타날 수 있다. 중심와는 잘 유지되며, 1군과 다르게 안저 검사에서 잘 보이지 않기 때문에 잠복이라는 용어를 쓰기도 한다. FA에서 이측 부분에 초기 및 후기에 과형광 소견이 나타난다.
3. 3기 : 시력 저하를 호소하며 약간 팽창된 직각 소정맥이 관찰되며, FA에서 비정상적인 모세혈관 확장을 좀 더 명확히 관찰할 수 있으며, 투과성 변화로 인하여 염색되는 소견을 관찰할 수 있다. 하지만 외망상층의 낭포성 변화는 보이지 않는다.
4. 4기 : 망막 색소상피 세포가 직각 소정맥을 따라 안쪽 망막층으로 이동하게 되고 망막 색소상피 세포의 과증식이나 군집을 이룬 것이 직각 소정맥 근처에서 관찰된다.
5. 5기 : 망막하 신생혈관이 발생하고 망막 모세혈관의 재구성과 증식이 외층 망막에으로 진행하여 결국 위축된다. 망막하 신생혈관이 삼출물을 유발하거나 망막 박리, 망막내 또는 망막하 출혈, 그리고 섬유혈관성 증식을 유발하면서 시력은 급격히 떨어진다.

감별 진단

• 망막 정맥 폐쇄 : 가장 흔한 것은 망막 분지정맥 폐쇄 (BRVO) 에 의한 모세혈관 확장이다. 폐쇄된 부위의 모세혈관망은 모세혈관 확장, 만성 부종의 소견 을 보일 수 있다. BRVO에서 정맥 폐쇄 부위는 동정맥 교차부에서 일어나며, 이곳보다 말단부의 전체 모세혈관에서 혈관 변화를 관찰할 수 있다.
• 방사선 망막병증 : 유사하지만 면화반점과 망막 신생혈관과 같은 다른 망막 이상을 보이며 안구나 두부에 방사선 치료를 받은 병력으로 구분할 수 있다.
• 유리체 세포 침윤을 일으키는 염증 반응 : 중심와부근 모세혈관 확장증과 황반 부종을 가져 올 수 있다. IJT는 염증이 없이 일어난다. 특히 2형의 경우 망막 색소 증식 때문에 맥락망막 반흔을 동반한 국소 맥락막 염증으로 잘못 진단될 수 있다.
• 나이관련 황반변성 (AMD) : AMD에서의 CNV는 망막 모세혈관의 이상 없이 망막 색소상피 (RPE) 의 이상과 드루젠을 동반한다.
• 노른자 모양 황반변성 : FA에서 중심와부근 모세혈관의 확장과 누출 유무로 감별할 수 있다.
• 타목시펜 망막병증 : 최근 타목시펜을 사용하는 유방암 환자들에게서 안저 검사의 결절 침착물 (crystalline deposit) 과 OCT의 망막 위축에 의한 특징적인 저반사도의 망막 내 가성 낭포성 공간 (pseudocystic foveaI cavitation) 과 시세포층의 손상이 관찰되는 경우가 있다. 타목시펜 망막병증 역시 뮐러세포의 손상에 의한 것으로 생각하고 있고 2형과 상당히 비슷한 소견을 보이고 있으나, 두 질환의 연관성에 대하여 아직까지 명확하게 결론을 내리고 있지 못하다.

시술 및 레이저 치료

• 레이저 광응고
• 광역학 치료 (photodynamic therapy, PDT)
• 유리체강 내 트리암시놀론 (intravitreal triamcinolon, IVTA) 주사
• 유리체강 내 항 혈관내피 성장인자 (anti-VEGF) 주사

등 다양한 치료가 이용되고 있다. 2형의 비증식 단계에서는 시력 소실의 원인은 삼출물에 의한 것이 아니라 중심와 위축에 의한 것이므로 레이저 광응고술 등은 치료 효과가 없다고 알려져 있으며, PDT와 anti-VEGF 주사도 효과가 있는지 불확실하다. 망막 신경 위축에 의한 부분을 치료하고자 최근 Ciliary Neuro­trophic Factor (CNTF) 를 이용한 연구 결과가 발표되었고, 2상 결과에서 치료군의 경우 시세포 소실의 감소와 독서 속도 향상에 비교적 효과가 있다고 보고하였다. 망막하 신생혈관이 발생한 2형의 5단계인 증식 단계에서는 레이저 광응고, PDT, 경동공 온열 요법 , IVTA, 망막하 신생혈관의 수술적 제거 등이 소개되었으며, 최근 반복적인 anti-VEGF 주사 치료 후 고무적인 해부학적, 기능적 결과 발표하기도 하였으나 아직 그 효과는 명확하지 않다. 또한 황반 위축과 두께 감소에 의한 황반 원공이 발생하는 경우 유리체 절제술을 시행하기도 하지만 이 역시 효과가 명확하지 않다.

참고