백내장 수술 후 낭포 황반부종

백내장 수술 후 낭포 황반부종 (pseudophakic cystoid macular edema; PCME) 은 백내장 수술 후 예상하지 못한 시력 저하를 일으키는 가장 흔한 질환 중의 하나이다.

역사

1953년 Irvine 이 낭내적출술 후 유리체 변화와 함께 황반변성이 발생하는 증후군을 발표하였으며 이는 아마도 황반에 작용하는 유리체 견인에 의한 것으로 생각된다 했고, 1966년 Gass 등은 백내장 수술 후 황반에 낭포 변화와 함께 FA 상 형광 색소의 꽃잎 모양의 축적을 발표한 바 있는데, 이러한 모든 특징적인 양상들이 현재의 술 후 발생하는 낭포 황반부종 (CME) 에 해당하는 것이다.

역학

발생 빈도는 다양하게 보고되고 있으며 백내장 수술 방법의 진화에 따라 그 발생 빈도가 줄어들고 있다. FA 상 CME의 빈도는 과거 낭내 적출술 시절을 포함하면 약 70%까지 보고된 바 있으나 최근 수정체 유화술이 보편화되면서 그 발생 빈도는 약 20% 내외로 낮아지고 있으며, 임상적 CME의 빈도 또한 과거 12%까지 보고되었으나 최근 1~2% 정도로 보고되고 있다. 이러한 발생 빈도의 감소는 수술 기법의 발전과 더불어 술 전 사용하고 있는 항염증 치료와도 밀접한 관계가 있다. 그러나 수술과 관련된 합병증 즉 앞유리체막의 파열, 유리체 손실, 수정체 피질의 잔존, 창상 내 유리체 끼임, 불완전한 인공수정체 위치, 부적절한 창상의 봉합, 만성적인 염증이 발생한 경우에는 그 빈도가 증가하게 된다.

병인

염증

백내장 수술 후 한쪽 눈에만 CME가 있는 눈은 건강한 눈에 비해 윤부 주위의 결막 충혈, 방수와 유리체의 염증세포의 빈도가 높으며 술 후 염증의 01환 정도가 상대적으로 길었고 형광 측정기 (fluorophotometry) 상에서 혈액-안구 장벽의 손상을 보였다는 보고들이 많다. 특히 술 후 홍채의 변화, 즉 홍채 끼임, 동공 모양의 변화, 후유착의 발생 등은 혈액-안구 장벽의 만성적인 손상을 주는 원인으로 생각되어 왔는데 이는 홍채가 대사적으로 염증과 관련된 다양한 매개 물질을 분비하는 조직이라는 사실에 근거한 것이다. 유리체에는 확산 장벽이 없으며 따라서 분비된 염증 매개 물질들이 황반까지 확산될 수 있을 것이며 이로 인하여 일차적으로 내측 혈액-망막 장벽의 손상을 초래하며 부분적으로는 외측 혈액-망막 장벽의 손상이 초래되어 결과적으로 혈관의 투과성을 증가시켜 CME가 발생될 수 있다는 것이 지금까지의 견해로 볼 수 있다. 프로스타글란딘 (PG) 는 다양한 염증 매개성 물질 중 CME의 발생에 가장 큰 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 인지질 가수분해효소 A2 (phospholipase A2) 에 의하여 세포벽으로부터 아라키돈산 (arachidonic acid) 이 만들어지며 이는 다시 사이클로옥시게나제 (cyclo-oxygenase) 에 의해 PG로 변환하게 된다. 이러한 사실들에 근거하여 CME의 치료에 스테로이드와 비스테로이드계 항염증제 (non steroidal anti inflammatory drugs, NSAIDs) 등이 사용되고 있다. 그러나 동물 실험에서 PG의 주입 후에도 CME가 발생하지 않았다는 점과 항녹내장 치료제로 사용되고 있는 PG 제제들이 CME를 잘 일으키지 않는 점, 그리고 이러한 PG의 염증반응을 억제시키는 기능 또한 알려지고 있는 점들은 기존의 설명과는 대치되는 측면이므로 조금 더 많은 연구가 필요할 것이며 다른 염증 매개 물질과의 관련성 또한 조금 더 연구되어야 할 것이다.

유리체

백내장 수술 후 변형된 유리체 구조, 즉 창상에 유리체가 끼여 있거나 앞방으로 탈출되어 있는 경우 혹은 홍채에 유착되어 있는 경우에서 CME의 발생이 많이 보고되고 있다. 이러한 경우는 유리체의 견인력이 황반이나 시신경에 전달되어 부종이 발생된다고 알려져 있으나 이러한 물리적인 힘 외에도 이러한 변화들이 만성적인 염증 반응을 일으켜 CME를 일으킬 수도 있다. 그러나 백내장수술 후 이러한 구조적인 문제가 없는 상황에서도 유리체 견인이 낭포황반부종의 발생에 영향을 미칠 수가 있는데 백내장 수술 자체가 불완전한 후유리체 박리를 발생시키며 이로 인하여 황반과 시신경에 유리체의 견인이 작용하면 내경계막이나 뭘러세포에 영향을 주어 염증 매개성 물질의 분비와 더불어 인접한 혈관의 투과성에 영향을 미친다는 것이다.

빛 손상

백내장 수술 후 자외선에 의한 손상과 수술 현미경에 의한 광독성 등이 CME의 발생에 영향을 줄 수 있다는 것이 알려져 왔다. 자외선에 대한 과도한 노출은 활성화된 자유기를 증가시키며 이는 다시 PG의 분비를 증가시킬 수 있다. 그러나 빛손상과 관련된 CME의 발생은 아직 논란이 있다.

위험 인자

당뇨

당뇨 망막병증 (DR) 이 동반되지 않더라도 부종의 위험성이 높으며 DR이 동반되는 경우와 황반부종의 과거력이 있는 경우에는 위험성이 더 높다고 보고하였다.

포도막염의 과거력

포도막염의 과거력이 있는 경우이다. 비록 조절이 잘된 포도막염이 있었던 경우에는 그 위험성이 크진 않지만, 수술 전 3개월 내에 활동성 염증이 있었던 경우에는 그 위험성이 더 커진다는 보고가 있다.

기타

• 분지 정맥폐쇄의 과거력 : 황반부종으로 치료한 병력이 있는 경우 그 위험성이 더 커지는 것으로 알려져 있다.
• 수술 시 후낭 파열 : 유리체 소실 유무 또는 유리체 절제술 동반 유무와 상관없이 후낭 파열은 약 2.6배 정도 황반 부종의 위험성을 증가시킨다는 보고도 있다.
• 술 전 망막앞막
• 망막박리 수술의 과거력
• 녹내장 안약의 사용 : 특히 프로스타글란딘 유사체의 사용이 위험성을 높인다는 보고가 있으나 반대로 차이가 없다는 보고도 있어서 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.

분류

• FA 상 낭포 황반 부종 : 전형적인 중심오목 주위 모세혈관의 꽃잎 모양 형광 누출이 관찰되나 시력의 저하가 발생되지 않는 경우이며 주로 술 후 4~6주경 많이 발생된다.
• 임상적 낭포 황반 부종 : 시력이 0.5보다 나쁜 경우
• 만성 낭포 황반 부종 : 임상적 낭포 황반 부종 중 증상이 6개월 이상 지속되는 경우

임상 소견

증상

대체적으로 임상적 낭포 황반 부종은 술 후 4~12주 사이에 발생하게 되며 가장 흔한 증상은 시력의 감소이며 약 0.2에서 0.5 정도의 시력을 보이게 되나 0.1 이하의 시력을 보이는 경우도 있으며 회복과 재발의 양상이 지속되면 시세포의 기능이 영구적으로 손상되어 비가역적인 시력 감소가 발생하게 된다. 이 외에도 중심 암점 및 변형시를 동반하게 되는 경우도 있으며 대비 감도의 감소를 보이는 경우도 있다. 이와 더불어 충혈, 눈부심, 자극감 등을 호소하는 경우도 있다.

세극등

PCME는 접촉성 렌즈를 사용하여 세극등 현미경으로 관찰하면 대부분 쉽게 진단할 수 있다. 중심 오목이 소실되고 중심오목 주변부의 황색소 색상이 관찰되며 특히 중심오목 경계 부위에 초점을 맞춘 뒤 후방 산란 혹은 역반사 조명을 통하여 두꺼워진 황반과 낭포양 변화를 비교적 쉽게 관찰할 수 있다. 낭포강은 융합되어 점점 커질 수 있으며 황반의 중심에서 멀어질수록 작아지는 양상을 보이게 된다. 간혹 작은 점상의 출혈이 발생될 수 있으며 드물게 낭포강내 출혈이 축적될 수도 있다. 약 10%에서 망막앞막이 발견되기도 한다. 이러한 변화들이 만성적으로 진행되면 망막내 낭포의 크기가 커지게 되고 낭포의 내측 조직이 떨어져 나가면서 내측 황반 원공이 발생되어 영구적인 시력 저하가 발생될 수 있다. 많은 환자들에서 건측안의 시신경의 부종이 발생되나 시력에 어느 정도까지 영향을 미치는지에 대한 부분은 정확히 알려져 있지 않다.

FA

꽃잎 모양의 중심오목부근의 형광 고임과 시신경의 누출이 가장 특징적인 양상이다. 초기 그리고 중기에서 중심오목부근 내 모세혈관의 확장과 누출이 일어나면서 후기에 외망상층에 형광이 축적되는 전형적인 꽃잎 모양의 양상이 특징적으로 나타나며 심할 경우 중심오목 주변 부위를 지나 황반 부위까지 형광의 축적이 발생되며 이 경우는 벌집 모양의 양상을 보이게 된다. 흥미롭게도 황반내 누출의 범위와 시력과는 상관관계를 보이지 않는데 이는 누출의 범위가 황반의 실제적인 두께의 증가를 의미하는 것이 아니며 누출의 위치가 시세포층 혹은 시세포 밑이 아닌 점 그리고 단순한 체액의 축적 이외의 다른 요인이 시력의 저하에 영향을 미칠 가능성이 있다는 점이다.

시신경의 염색은 시신경 내 모세혈관의 누출로 인한 것이며 질환이 회복되면 염색의 정도도 같이 회복되는 양상을 보이게 된다. 이는 아마도 황반 내 모세혈관의 누출을 일으키는 요인이 시신경 내의 모세혈관의 누출도 같이 발생시키는 것으로 해석된다.

OCT

최근 다양한 망막질환의 진단과 치료의 경과 관찰에 기존의 FA 결과보다 OCT의 결과들이 많이 이용되고 있다. 특히 기존의 시간 도메인 빛간섭 단층촬영 (TD OCT) 보다 최근 많이 사용되고 있는 스펙트럼 도메인 빛간섭 단층촬영 (SD OCT) 은 초당 40,000번의 A scan image를 얻을 수 있어 보다 더 고해상의 이미지와 정확한 황반두께의 측정이 가능하게 되어 환자의 진단 및 치료 후 효과 판정에 많은 도움을 주고 있다. OCT로 측정된 백내장수술 후의 CME의 빈도는 많게는 40% 정도로 보고된 바 있으며 발생 시기 또한 기존의 술 후 6주보다 약간 빠른 4주째 최대 빈도를 보인다는 보고가 있다. PCME의 OCT 소견은 크게 세 가지의 양상으로 구분되는데

• 전체적인 황반 모양의 왜곡과 함께 망막 내 낭포의 모양을 보이는 가장 전형적인 양상
• 황반 모양의 무딘 소견 (blunting) 과 함께 미만성 황반부종을 보이는 경우
• 전체적인 황반의 모양과 두께는 변화가 거의 없지만 미세한 망막 내 낭포성 변화를 보이는 경우

이며 이들과 함께 드물게 황반하 삼출물의 양상을 보이는 경우로 구분할 수 있다. 연구자에 따라 PCME 정의가 달라 빈도나 정도의 차이를 보일 수 있지만 OCT는 이 질환의 진단과 치료 경과에 유용하게 사용될 수 있는 비침습적인 진단 도구이다.

감별 진단

PCME는 다른 요인에 의한 황반 부종과의 감별이 필요하다. FA 소견만으로는 감별이 되지 않는 경우도 많기 때문에 환자의 병력, 수술 여부, 시력의 정도와 더불어 동반된 임상 양상, 즉 망막하 출혈, 망막 색소상피 박리의 존재, 망막내 출혈, 지방삼출물의 축적, 형광 누출의 비대칭성, 시신경의 염색 여부 등을 파악하여 감별해야 한다. 즉 앞서 설명한 요인들 중 시신경의 염색을 제외하고는 대부분의 양상들은 백내장 수술 후의 CME에서는 잘 관찰되지 않는 소견들이다.

당뇨 망막병증 (DR) 이 있는 환자에서 백내장 수술 후의 ME가 발생한 경우 전형적인 당뇨 황반부종 (DME) 와의 감별이 현실적으로 쉽지 않다. 백내장 수술은 DME가 발생하는 중요한 요인이며 이 두 질환이 같이 나타나는 경우도 많기 때문이다. 다만 DME에서는 망막 내 지질 침착이나 망막 출혈의 양상이 많이 나타나며 FA 상 형광의 누출이 조금 더 광범위한 범위에서 나타나며 시신경의 누출이 없다는 점들이 PCME와의 감별점들이다. 이 외에도 BRVO, AMD, RD 등에 의한 ME와의 감별도 중요하다.

예방

백내장 수술 후 염증의 조절이 CME 예방에 핵심으로 알려져 있다. 이를 위해 우선 고려해야 할 점은 수술 시에 후낭의 파열 없이 인공수정체의 삽입까지 안정적으로 수술을 끝내는 것이다. 그러나 예상치 못한 ME의 예방을 위해 술 전 비스테로이드계 항염증제 (NSAIDs) 또는 스테로이드 안약의 사용이 ME의 위험을 낮추고 빠른 시력 회복을 도울 수 있으며, 스테로이드 안약의 단독 사용보다는 NSAIDs 단독 혹은 병용 사용이 더 효과적이란 보고들이 있다. 비록 술 전 예방의 적절한 시기에 대해 연구된 보고는 없지만, 술 전 안약을 사용하는 것이 술 후 회복에 도움을 주는 것으로 알려져 있고 수술 1~3일 전에 예방적으로 안약을 사용한 군에서 부종의 위험을 낮추었다는 보고도 있다.

치료 : 약물

스테로이드

염증 매개 물질이 이 질환을 일으키는 중요 인자로 오랫동안 생각되어 왔기 때문에 오래전부터 스테로이드가 치료제로 사용되어 왔다. 스테로이드는 인지질 가수분해효소 A2 (phospholipase A2) 를 억제함으로씨 프로스타글란딘 생성을 감소시킨다. 게다가 항염증 작용 뿐만 아니라 대식세포와 중성 백혈구의 이동을 억제하고 모세혈관 투과성과 혈관확장을 감소시킨다.

다양한 투여 경로로 사용되어 왔으며 국소적인 점안, 눈주위 주사, 경구용, 정맥 내 주사, 유리체강 내 주사들이 연구되어 왔다.

• 국소 점안 : 첫 번째 치료제로 고려되지만 단독치료 시 NSAIDs와 병행 치료 시보다 치료 효과가 떨어진다.
• 눈 주위 주사 : 연구가 부족하지만 일반적으로 국소 점안 치료에 재발하는 CME에 사용되며, 이론적으로 유리체강내 주사와 비교하여 부작용이 적다.
• 유리체강내 트리암시놀론 (TA) 주사 : 혈액-망막 장벽의 파괴를 감소시키고 국소 점안에 비해 부신피질호르이 고농도로 독성 없이 망막에 전달될 수 있도록 하며 결정 형태인 TA는 오랜 기간 지속되어 주입 후 1.5년까지 유리체내에서 발견되기도 한다. 이러한 긴 반감기와 무독성으로 유리체강내 triamcinolone acetonide 주입은 재발성 낭포황반부종를 가진 환자군에게 유용하나 치료 효과가 일시적이며 시간이 지나면 재발되어 보통 여러 번의 주사가 필요하다.

이에 최근에는 지속적으로 약물을 전달하여 치료 횟수를 줄이기 위하여 개발된 안구 내 스테로이드 삽입물의 사용도 보고되고 있으며 망막정맥패쇄와 비감염성 후포도막염에 의한 황반부종 치료제로 승인된 생분해성 덱사메타손 삽입물인 오저덱스는 PCME에서 긍정적인 효과를 보이고 있다 26,27 그러나 많은 연구들에 있어 효과가 일시적이며 약을 끊는 순간 다시 재발되는 양상들을 보고하고 있다.

경구복용이나 정맥 내 주사 등의 방법들은 전신 부작용의 위험도가 크며 특히 노인들에게 적용 시 위험을 초래할 수 있어 이러한 위험도를 줄이고 오히려 황반 내의 농도를 높이기 위한 국소적인 치료들이 우선 선택되고 있으나 이 또한 백내장, 헤르페스각막염, 고안압, 상처회복의 지연, 안내염의 발생과 같은 부작용이 보고되고 있다. 흥미롭게 고안압증이 발생한 경우 그 치료 효과가 더 좋았다는 보고가 있는데 이는 스테로이드로 인한 안압상승이 hydrostatic tissue fluid pressure을 증가시켜 황반내 모세혈관의 누출과 관련된 fluid influx에 영향을 주었기 때문이라고 설명하고 있으며 이러한 환자들은 스테로이드 수용체의 차이가 있을 수 있으며 약제의 투과성에서 차이가 나기 때문이라고 설명하고 있으나 연구가 필요하다.

NSAIDs

NSAIDs는 cyclooxygenase의 활동을 막아 PG의 합성을 억제하는데 이와 같은 작용으로 과거부터 PCME의 치료와 예방에 사용되고 있으며 그 효능에 대한 많은 연구가 있었다. 국소적인 용법이 안내 침투력이 강하고 전신적인 부작용이 적어 우선적으로 사용되고 있다. 현재 안과 영역에서 사용되고 있는 비스테로이드계 항염증제 점안액은

• diclofenac
• ketolac
• nepafenac
• bromfenac

등이며 이는 미국 FDA에서 사용 승인이 되었지만 PCME의 치료와 예방으로 승인을 받은 것은 아니다. 비록 이러한 제제들이 장기간적으로 확실한 치료 효과가 있는지에 대한 명확한 근거가 약하지만 많은 임상의들이 선호하는 약제임에는 틀림없다. 치료적인 측면에서도 NSAIDs의 국소 점안이 만성적인 CME를 가진 환자의 시력을 적어도 두 줄 이상 향상시켰다는 보고들이 있으며 약제의 사용을 멈추고 약 1개월 동안 효과가 지속된다는 보고들 또한 있다. 그러나 많은 연구에서 스테로이드와 같이 약제를 사용하지 않으면 약 50% 에서 다시 재발되는 양상을 보고하고 있다. 약제 사용 시 작열감, 결막 충혈, 표층 각막 손상, 각막 융해와 같은 부작용의 발생도 고려해야 할 사항이다. 또한 전신적인 부작용으로 과민 반응 또는 천식의 과거력이 있는 환자에서 천식 악화가 발생한 예도 있다.

탄산 탈수효소 억제제 (CAI)

CAI는 망막 내 혹은 망막하 삼출물을 RPE 밖으로 퍼내는 역할을 하여 경구로 복용 시 재발성 CME에 효과가 있었다는 사례가 보고되고 있지만 아직 이 약제를 사용하여 예방 및 치료의 효과를 입증한 무작위 대조군 임상 연구는 없었다.

anti-VEGF

혈관내피 성장인자 (VEGF) 는 밀착 연접의 기능 장애를 유발함으로써 잠재적으로 혈관 투과성을 증가시키고 신생혈관을 생성시킴으로써 CNV와 연관된 AMD, 당뇨 망막병증 또는 망막 정맥폐쇄와 관련된 황반부종에서 과발현된다. 따라서 anti-VEGF는 혈액-망막 장벽을 강화하여 혈관 투과성을 감소시키고 부종을 감소시킬 수 있다. 현재 라니비주맙, 베바시주맙, 애플리버셉트 등이 임상에서 사용되고 있는 대표적인 anti-VEGF들이다.

이전의 대규모 연구에서는 황반변성, 당뇨 망막병증 또는 망막정맥 폐쇄와 관련된 황반부종에서 anti-VEGF가 망막부종의 치료에 효과가 있음을 보여주었다 31-35 또한 여러 연구에서 PCME에서도 긍정적인 치료 효과를 나타내었다.36-40 부작용으로는 안내염, 중심 망막동맥 폐쇄, 망막열공, 망막박리, 수정체 손상, 포도막염, 결막하 충혈 등이 있으며 전신적 부작용으로 정맥 혈전증, 위장관 궤양 등이 보고되고 있다.

치료 : 시술 및 수술

레이저 유리체 융해술 (laser vitreolysis)

유리체가 창상에 끼여 있는 경우 이 치료를 통해 효과를 보았다는 보고들이 있으나 이러한 연구들 또한 대조군이 없고 환자들 또한 스테로이드를 함께 사용한 경우가 많았으며 상대적으로 짧은 시기 동안의 부종을 가진 환자를 대상으로 했다는 점들은 시술의 독립적인 효과를 인정하기에는 미흡하다. 이러한 측면과 시술 자체의 어려움에도 불구하고 제한된 경우 시도할 수 있는 방법이다.

유리체 절제술

창상 내 혹은 홍채와의 유착을 제거할 수 있으며 이론적으로 염증 매개 물질을 효과적으로 제거할 수 있다는 장점이 있고 또한 후안부 쪽으로 약제의 침투를 좋게 할 수 있다는 장점으로 몇몇 연구에서 좋은 결과를 보고한 바 있다. 이러한 경우에도 수술은 황반 부종이 약 2개월 정도 지속된 경우에 시도되는 경향이 있었으며 대부분 유리체가 창상에 끼여 있거나, 유리체-황반 견인, 유리체내 잔여 수정체 조각이 있는 등 유리체 이상이 있는 경우였다. 그러나 유리체 이상이 없으면서 최대한의 약물 치료에 반응하지 않는 지속적인 낭포 황반 부종을 가진 환자에서 유리체 절제술을 시행하여 통계학적으로 유의한 시력 호전이 있었다는 연구 결과도 보고되어 유리체 이상이 없더라도 약물 치료에 반응하지 않는 경우에 유리체 절제술을 고려해볼 수 있다. 그러나 수술을 시행하기에 앞서 수술의 위험성과 시력 호전의 가능성이 없을 수 있음을 고려해야 한다.

기타

안내 렌즈를 제거하고 다시 대체한 치료나 고압 산소 치료, 그리고 아르곤 레이저를 이용한 격자 치료 등이 보고된 바 있다.

예후

적어도 70%에서 저절로 회복되는 경우가 많으며 이 중 약 50%에서 6개월 내 회복되며 90%에서 2년 내로 회복되는 경향을 보인다.

참고