후낭 절개술
후낭 절개술 (posterior capsulotomy)[1]
효과
시술 후 약 83~96%에서 시력 개선이 있었다.
적응증
시력 저하나 시기능 저하를 유발하는 후낭 혼탁은 Nd:YAG 레이저 후낭 절개술의 적응이 된다. 후낭 혼탁이 시 력 저하를 유발하는 주요 원인인지 정확히 파악하기 위해 정밀한 안검사를 시행해야 한다. 또한 경한 후낭 혼탁에도 눈부심 현상을 호소하는 경우도 있으므로 눈부심 평가가 후낭 절개 여부를 결정하는 데 도움이 된다.
금기
절대 금기
- 각막 혼탁, 불규칙한 각막 표면, 각막 부종 : 초점을 맞추기 힘들고 후낭을 적절히 파열시키기 어려움
- 주시를 하기 어려운 환자 : 주변 조직 손상의 위험이 있음
상대 금기
- 유리로 만들어진 인공수정체가 삽입되어 있을 때 : 깨질 수 있음[2]
- 낭포 황반 부종이 진단되었거나 의심될 때 : 후낭이 낭포 황반부종에 방어 작용을 할수 있고 Nd:YAG 레이저 후 낭포 황반부종이 발생한 경우가 있기 때문[3]
- 활동성 안내 염증이 있을 때
- 망막 박리의 고위험군일 때 : 레이저 후 드물게 망막 열공이나 망막박리와 같은 합병증이 발생할 수 있다. 조사된 에너지의 정도와 망막박리의 상관성에 대해서는 아직 명확한 임상 결과가 없지만, 고위험군 환자에서는 최소한의 에너지와 최소 조사 횟수로 작은 절개를 만드는 것이 좋다.
시술 전 평가
모든 환자는 정확한 안과 병력 및 검진을 시행해야 한다. 이는 내과적 문진과 기존 사용약제 확인, 시력 검사, 안압 검사, 세극등 현미경 검사, 안저 검사를 포함한다. 후낭 혼탁이 환자의 증상에 영향을 미치는 정도를 판단하는 것은 어려울 수 있다. 후낭 혼탁을 평가하는 가장 믿을 만한 방법은 직상 검안경처럼 직접 안저를 관찰하는 방법인데, 술자가 망막이 보이는 정도를 평가하는 것이 실제 환자가 보이는 정도와 상응하기 때문이다. 도상 검안경은 후낭 혼탁이 상당한 경우에도 이를 통과하므로 후낭 혼탁을 평가 하는 데 적합하지 않다. 심하지 않은 후낭혼탁에서 laser interferometry나 잠재시력즉정기pofenhaZ acuity niefe?가 황반 기능을 예측하는 데 도움이 될 수 있으나，위음성이 나 위양성을 주의해야 한다. 환자의 증상이 후낭혼탁으로 설명되기에 충분하지 않으면 낭포황반부종일 수 있으므 로 관련 검사를 시행하고 불필요한 후낭절개를 하지 않아 야한다.
시술 전 환자 준비
시술 전에는 일반적 전신 상태에 대한 파악 및 안과 검사를 실시한다. 시력, 안압, 안저 검사가 이루어져야 하며, 직접 검안경, Hurby 렌즈 등을 사용하여 평가한다. 환자에게 시술의 목적 및 성격을 설명하고 동의서를 받는다. 시술 중 소리가 나지만 아프지 않다는 것을 주지시키며 주시점을 잘 보도록 교육한다. 시술 후 안압 상승을 예방하기 위하여 레이저 직후에 α2 길항제나 베타 차단제를 점안한다.
산동하지 않고 레이저를 조사하는 경우 동공 중심을 잡기에 유리하며, 빔을 좁게 경사각으로 비추어서 빛으로 인한 축동을 최소화하도록 한다. 환자가 위, 아래, 좌, 우측을 바라보게 하면서, 레이저를 동공 조임근 아래 경계에 맞추어 조사한다. 안구 움직임을 최소화하기 위하여 시표를 정해놓고 반대쪽 눈으로 보게 한다. 심한 안구 진탕이 있는 경우에는 구후 마취를 시행하기도 한다. 시술자의 시야 확보를 위해서 일반적으로 어두운 방에서 시행한다.
산동
일반적으로 시술의 편리성을 위하여 산동 후 시술한다. 동공의 중심이 각막 중심에서 이탈되어 있거나, 산동이 편심적으로 이루어질 수 있으므로, 산동 전에 동공의 중심을 확인하는 것이 좋다. 일부 술자는 시술 전에 동공 중심에 레이저를 조사한 후 산동시키기도 한다. 산동 후 후방 인공수정체의 위치가 이탈되는 경우가 있으므로, 산동은 한 번만 시행하는데 보통 2.5% phenylephrine을 1회 점안하고, 이로 충분하지 않으면 0.5% 또는 1% tropicamide를 추가로 점안한다.
시술 방법
Peyman, central Abraham 렌즈 같은 접촉 렌즈를 사용하는데 접촉 렌즈를 사용함으로써 눈 움직임을 최소화시킬 수 있으며, 융합각을 16~24˚ 증가시켜 후낭에 에너지를 극대화하고, 각막 및 망막으로 빔 지름을 최소화할 수 있다는 장점이 있다. 일반적으로 한 조사 당 1~2mJ의 에너지를 사용한다.
후낭 절개의 크기는 망막 박리 등의 위험이 없는 한 야간 운전 등과 같은 동공 산대 상황에서도 빛번짐이 없도록 크게 만들어야 한다. 후낭 절개 지름 1~2mm 에서는 빛번짐이 있었지만, 3mm 부터 감소하면서 4mm 부터는 없어졌다고 하였다.
십자 (cruciate) 절개
후낭을 관찰하면서 긴장선 (tension line) 이 있는지를 관찰한다. 긴장선이 있다면 이에 수직으로 에너지를 조사하는 것이 초기에 개구부를 더 크게 만들 수 있다. 먼저 12시 방향에서 초기 빔을 발사한 다음 6시 방향으로 내려가면서 레이저를 조사한다. 다음으로 3, 9시 방향으로 개구부를 늘려간다. 만약 동공 영역에 절개 피판이 남아있다면 피판에 레이저를 조사하여 후퇴하게 하거나 뒤쪽으로 넘어가도록 한다.
레이저의 첫 발사를 주변부 위쪽에서부터 시작하는 것은 몇 가지 장점이 있다.
- 인공수정체에 첫 조사에 의한 레이저 자국이 남을 가능성이 있지만, 남더라도 주변부에 남기 때문에 시력에 불편을 주지 않는다.
- 시축을 조사하기 전에 환자와 시술자 모두 적응할 여유를 준다.
- 피판이 만들어지면서 중력에 의해 아래쪽으로 자연스럽게 확장이 되는 효과가 있다.
통조림 따개 (can-opener)
주변부 아래만 전낭과 이어지도록 둥글게 피판을 만들어 뒤쪽으로 넘기는 방법이다. 피판 아래가 떨어져서 뒤로 넘어가서 유리체에 남아있다면 시력이 불편을 초래할 수 있다.
크리스마스 트리 (christmas tree)
12시 방향에서부터 레이저를 조사하다가 지속적으로 인공수정체에 레이저 자국이 만들어진다면 조사 방법을 바꾸는 것이 좋다. 6시 방향 아래로 전진하는 대신에 코쪽과 귀쪽, 두 갈래로 나누어서 레이저를 조사하면서 시축으로의 직접 조사를 피한다.
레이저 자국을 피하는 방법
의도적으로 초점 심도를 깊게 하여 후낭보다 더 뒤쪽으로 초점을 맞추어 레이저를 발사함으로서 앞유리체에 충격파를 가하는 것이다. 충격파는 앞으로 이동하여 후낭을 파괴할 수 있다. 그러나 앞유리체의 분해 역치가 후낭보다 더 높으므로 에너지를 적어도 한 조사 당 2mJ 이상으로 증가시켜야 한다.
정리하자면, 인공수정체에 레이저 자국이 남는 것을 최소화하기 위한 방법은 다음과 같다.
- 최소한의 에너지를 사용할 것
- 인공수정체와 후낭이 분리되어 있는 곳을 관찰하여 그곳에서부터 레이저 조사를 시작할 것
- 접촉 렌즈를 사용할 것
- 초점 심도를 깊게할 것
- 자국이 계속될 경우 크리스마스 트리 절개 방법을 사용할 것
시술 후 관리
레이저 조사 직후 α2 길항제 (브리모니딘, 아프라클로니딘) 나 베타 차단제를 점안하고, 안압 상승의 위험 인자를 가진 경우에는 시술 1시간 후 다시 점안한다. 일부에서 수술 후 홍채염이 발생하므로, 술자에 따라 시술 후 1주 정도 점안 스테로이드나 조절 마비제 등을 사용하기도 한다.
합병증
안압 상승
레이저 시술 후 15~67%에서 10mmHg 이상의 안압 상승이 관찰되었다. 안압은 시술 직후 상승하기 시작하여 3~4시간 후 최고조에 이르며 24시간째 감소한다. 레이저 시술 후 안압 상승의 위험 인자는 녹내장을 가진 환자, 후낭 절개의 크기, 후방 인공수정체가 없는 경우, 후방 인공수정체를 섬모체 고랑에 삽입한 경우, 사용된 전체 에너지 양, 근시, 기존의 유리체-망막 질환 등이다.
안압 상승은 후낭 조각, 급성 염증 반응, 액화된 유리체, 그리고 shock wave에 의한 섬유주의 손상 등에 의해 발생한다. 드물게 공막 절개 부위로 유리체의 감돈, 신생혈관 녹내장, 또는 동공 차단에 의해 녹내장이 발생하기도 한다.
인공수정체 손상
레이저 후 15~33% 에서 인공수정체 레이저 손상이 발생한다. 대부분에서 자국은 시력에 영향을 주지 않지만, 드물게 눈부심, 시력 감소 등을 유발하며 이 경우 인공수정체를 제거해야 한다. 레이저에 의한 인공수정체 손상은 삽입된 인공수정체에 따라 다양한 형태로 나타난다.
- 유리 : 레이저에 의해 균열된다.
- PMMA : 금이 가고 방사상의 균열을 동반한 중심 결손이 생긴다.
- 실리콘 : 기포의 발생과 함께 국소적인 패임이 발생한다.
- 아크릴 : 실리콘 인공수정체에 비해 손상을 적게 받는다.
광학부의 융기를 가진 인공수정체는 후면이 볼록하여 후낭과 완전한 접착을 이루는 인공수정체보다 레이저 조사 시 손상을 덜 받는다.
낭포 황반 부종
시술 후 3주~11개월 째 0.55~2,5% 에서 발생한다.
망막 박리
레이저 시술 후 망막 박리는 0.08~3.6% 에서 발생한다. 위험 인자로는 근시, 반대쪽 눈의 망막 박리 과거력, 젊은 나이, 남자 등이 있다.
안내염
레이저 시술 후 Propionibacterium acnes 에 의한 안내염이 발생할 수 있다[4][5]. 후낭 절개를 통하여 낭 내에 존재하는 미생물이 유리체에 도달하여 안내염을 유발하는 것으로 생각되며, 국소적인 형태로 발생한다[6].
기타 합병증
인공수정체의 위치 이탈, 홍채염, 황반 원공, 각막 내피세포 감소 등이 발생할 수 있다.
참고
- ↑ 백내장 4판, 2022 (한국 백내장 굴절 수술 학회, 일조각)
- ↑ Riggins J et al. Evaluation of the Nd:YAG laser for treatment of ocular opacities. Ophthalmic Surg. 1983 Aug;14(8):675-82. 연결
- ↑ Keates RH et al. LT FU of Nd:YAG laser posterior capsulotomy. J Am Intraocul Implant Soc. 1984 Spring;10(2):164-8. 연결
- ↑ Piest KL et al. Localized endophthalmitis : a newly described cause of the so-called toxic lens syndrome. JCRS. 1987 Sep;13(5):498-510. 연결
- ↑ Carlson AN et al. Endophthalmitis following Nd:YAG laser PCotomy. Ophthalmic Surg. 1988 Mar;19(3):168-70. 연결
- ↑ Aslam TM et al. Use of Nd:YAG laser capsulotomy. Surv Ophthalmol. 2003 Nov-Dec;48(6):594-612. 연결